Аллергический ринит у детей
Аллергический ринит у детей. Клинические рекомендации.
Аллергический ринит у детей
- Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Оглавление
Ключевые слова
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Затруднение носового дыхания
Список сокращений
АлГ – аллергены
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ГКС – глюкокортикостероиды
КТ – компьютерная томография
Термины и определения
Аллергены (АлГ) — это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих — развитие аллергических реакций.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — патогенетическое лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель – уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].
1.2 Этиология и патогенез
Для классификации аллергенов используют несколько подходов:
? по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные);
? по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);
? по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические);
? по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);
? по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).
Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.
В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:
? неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;
? инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.
В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ — домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ — пыльцы и грибков.
Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.
Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.
В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).
При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки — IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация — повышение чувствительности к конкретному АлГ.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.
В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.
Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.
В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.
1.3 Эпидемиология
АР — широко распространенное заболевание [1-4].
Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) [3]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.
Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% [4]. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
1.4 Кодирование по МКБ-10
J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты
J30.3 — Другие аллергические риниты
J30.4 — Аллергический ринит неуточненный
1.5 Примеры диагнозов
Аллергический ринит, интермитирующий, легкого течения, ремиссия
Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение
1.6 Классификация
Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации [2, 4, 5, 6].
Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым – клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным – перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):
интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы
Аллергический ринит у ребенка: симптомы и лечение, профилактика
Около 30% в мире людей страдают от аллергического ринита. В большинстве случаев проблема тянется еще из детства, когда у ребенка время от времени появлялись типичные признаки аллергической реакции со стороны слизистой носа, но родители не обращали на них должного внимания. Поэтому разбираемся – симптомы и лечение аллергического ринита у ребенка, что норма, а что патология?
Причинные факторы
Аллергический ринит у ребенка – это воспалительное поражение слизистой оболочки носа, которое связано не с микробом, а с аллергенами. Они запускают локальную иммуноглобулин Е-зависимую реакцию. Она приводит к появлению минимум 2 основных симптомов – чихания, зуда в носу, заложенности или насморка.
Непосредственные причины данного состояния – аллергены. Это белки, которые, проникая в организм, запускают процесс образования иммуноглобулинов Е. Так происходит при первой встрече с причинными агентом. Однако какая-либо симптоматика в это время отсутствует. Она появляется при повторных контактах, когда образованные иммуноглобулины вступают во взаимодействие с проникшими аллергенами.
У ребенка 3 лет и старше в роли аллергенов могут выступать:
- плесневые грибки;
- антигены бактерий;
- клещи домашней пыли;
- тараканы;
- эпидермис домашних животных;
- пыльца растений, причем не культурных, а дикорастущих (амброзия и др.);
- продукты питания;
- некоторые лекарства.
В последнее время все чаще регистрируется аллергическая настроенность одновременно к нескольким белкам, которые относятся к разным группам (например, пыльца растений, клещи домашней пыли и продукты питания).
В группе риска – мальчики. Как правило, с аллергическим насморком приходится сталкиваться в раннем школьном возрасте. До 5 лет эта патология встречается крайне редко.
Насморк аллергической природы врачи делят на 2 основные группы:
- Сезонный. Встречается в период цветения растений или периоды повышенной влажности, если причина кроется в сенсибилизации к плесневым грибкам.
- Круглогодичный аллергический ринит у детей. Он развивается в ответ на бытовые аллергены – перхоть животных, домашняя пыль (вернее, аллергены, обитающие в ней) и др.
С учетом течения заболевания различают:
- фазу ремиссии, когда симптомы у детей отсутствуют или едва выражены;
- фазу обострения, развивающуюся при непосредственном контакте с причинным агентом.
Проявления и диагностика
Классические проявления аллергического ринита следующие:
- обильное отделяемое из носа слизистого и водянистого характера;
- чихание, чаще по типу приступов;
- зуд в носу и ощущение жжения;
- затруднение носового дыхания – ребенок дышит ртом, сопит и храпит, гнусавит.
При тяжелом аллергическом воспалении с хроническим течением у ребенка появляются «аллергические круги» под глазами – потемнение кожи вокруг глаз и нижнего века.
Помимо основных симптомов аллергический насморк в детском возрасте проявляется и дополнительными признаками:
- мучительный приступообразный кашель;
- плохое обоняние;
- покраснение кожи над верхней губой (из-за постоянного раздражения отделяемым из носа);
- боль в горле;
- потрескивание в ушах и боль, появляющиеся при глотании;
- снижение слуха, если аллергический процесс развивается и в слуховой трубе.
Врачи давно заметили, что аллергическое воспаление носа часто ассоциировано с другими заболеваниями, имеющими схожий патогенетический механизм. Речь идет о следующих:
- аллергический конъюнктивит – воспаление конъюнктивы. Проявляется повышенной слезоточивостью, покраснение глаз, отечностью век, светобоязнью;
- бронхиальная астма – приступообразное затруднение выдоха, мучительный кашель и нарастающая дыхательная недостаточность.
Чтобы лечение аллергического ринита у ребенка оказалось успешным, проводится лабораторная диагностика. Ее задача – выяснить причинный фактор, который и провоцирует развитие заболевания. С этой целью педиатры рекомендуют:
- кожные тесты. Они в приоритете. Но иногда такая диагностика не возможна, поэтому проводится иммунологическая (см.ниже);
- определение в крови или назальной слизи специфических иммуноглобулинов Е. Это исследование показано, если возраст малыша меньше 2 лет, имеется обострение бронхиальной астмы или ребенок принимает препараты, изменяющие кожную реакцию.
Лечение
Отзывы врачей еще раз подчеркивают, что игнорировать симптомы ринита у ребенка нельзя, т.к. это повышает риск аллергической настроенности его организма и сильно подрывает здоровье. Поэтому применять необходимо только препараты с доказанной эффективностью, которые позволяют добиться контроля над болезнью. По данной причине лечение народными средствами категорически противопоказано!
Как лечить аллергический ринит у детей правильно? Надо:
- ограничить контакт с потенциальными аллергенами;
- проводить лекарственную противовоспалительную терапию;
- в периоды ремиссии организовать аллергенспецифическую иммунотерапию, т.к. «научить» организм ребенка нормально реагировать на причинные белки.
Ограничение контакта с аллергенами
- При сезонной аллергии в период цветения растений необходимо закрывать окна и двери в помещении и авто. После прогулки принять душ или ванну, чтобы удалить осевшие на коже, волосах и одежде аллергены.
- При круглогодичной аллергии тщательно очищать увлажнители воздуха, кондиционеры, применять фунгициды, замедляющие размножение плесневых грибов, использовать противоклещевые средства, регулярно делать влажную уборку в помещении и т.д.
Лекарственная терапия
Базовая терапия – это антигистаминные препараты 2-го поколения. Они хорошо переносятся и надежно купируют симптомы аллергии. Они выпускаются как в форме назальных спреев или средств для приема внутрь.
В тяжелых случаях врачи могут назначать ингаляционные кортикостероиды. Современные средства практически не вызывают побочные эффекты и длительно действуют, поэтому применять их надо 1 раз в сутки.
Иммунотерапия
Как вылечить в этом случае насморк? Аллергопрепарат вводят по схеме, при этом доза постепенно увеличивается. Однако перед лечением необходимо четко определить, что становится причиной заболевания.
Таким образом, современная медицина располагает широким арсеналом средств и способов борьбы с аллергическим насморком в детском возрасте. Чтобы предупредить развитие осложнений этого заболевания (в первую очередь бронхиальной астмы), запишитесь прямо сейчас на прием к детскому аллергологу или педиатру!
Аллергический ринит у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации: Аллергический ринит у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].
Классификация
• Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение
Этиология и патогенез
Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.
Эпидемиология
Диагностика
(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)
Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы – после употребления яблок и т.д.
Таблица 1 – Проявления аллергического ринита у детей
Симптомы / Возраст | Дошкольный | Школьный | Подростковый |
Основные симптомы | |||
Возможные дополнительные симптомы | |||
Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите |
• При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).
Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.
Дифференциальный диагноз
• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется выполнение дополнительных исследований
Кашель является важным симптомом ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика ринита у детей
Диагноз | Дошкольный | Школьный | Подростковый |
Инфекционный ринит | Заложенность носа, ринорея, чихание* | ||
Риносинусит | Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель | ||
Искривление носовой перегородки | Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита | ||
Атрезия хоан или стеноз | Заложенность носа без других признаков аллергического ринита | ||
Иммунодефицитные состояния | Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс) | ||
Энцефалоцеле | Односторонний носовой «полип» | ||
Аденоидные вегетации | Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита | ||
Инородное тело | Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом | ||
Муковисцидоз | Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии | ||
Первичная цилиарная дискинезия | Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения | ||
Коагулопатия | Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах | ||
Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера) | Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии | ||
Вытекание СМЖ | Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе |
* Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.