Аллергический ринит у детей

Аллергический ринит у детей. Клинические рекомендации.

Аллергический ринит у детей

• Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

Ключевые слова

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Затруднение носового дыхания

Список сокращений

АлГ – аллергены

АР – аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ГКС – глюкокортикостероиды

КТ – компьютерная томография

Термины и определения

Аллергены (АлГ) — это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих — развитие аллергических реакций.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — патогенетическое лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель – уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

1.2 Этиология и патогенез

Для классификации аллергенов используют несколько подходов:

? по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные);

? по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);

? по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические);

? по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);

? по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).

Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.

В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:

? неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;

? инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.

В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ — домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ — пыльцы и грибков.

Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).

При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки — IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация — повышение чувствительности к конкретному АлГ.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.

Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.

В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.

1.3 Эпидемиология

АР — широко распространенное заболевание [1-4].

Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) [3]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.

Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% [4]. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — Другие аллергические риниты

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Аллергический ринит, интермитирующий, легкого течения, ремиссия

Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

1.6 Классификация

Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации [2, 4, 5, 6].

Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым – клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным – перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):

интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы

Аллергический ринит у ребенка: симптомы и лечение, профилактика

Около 30% в мире людей страдают от аллергического ринита. В большинстве случаев проблема тянется еще из детства, когда у ребенка время от времени появлялись типичные признаки аллергической реакции со стороны слизистой носа, но родители не обращали на них должного внимания. Поэтому разбираемся – симптомы и лечение аллергического ринита у ребенка, что норма, а что патология?

Причинные факторы

Аллергический ринит у ребенка – это воспалительное поражение слизистой оболочки носа, которое связано не с микробом, а с аллергенами. Они запускают локальную иммуноглобулин Е-зависимую реакцию. Она приводит к появлению минимум 2 основных симптомов – чихания, зуда в носу, заложенности или насморка.

Непосредственные причины данного состояния – аллергены. Это белки, которые, проникая в организм, запускают процесс образования иммуноглобулинов Е. Так происходит при первой встрече с причинными агентом. Однако какая-либо симптоматика в это время отсутствует. Она появляется при повторных контактах, когда образованные иммуноглобулины вступают во взаимодействие с проникшими аллергенами.

У ребенка 3 лет и старше в роли аллергенов могут выступать:

• плесневые грибки;
• антигены бактерий;
• клещи домашней пыли;
• тараканы;
• эпидермис домашних животных;
• пыльца растений, причем не культурных, а дикорастущих (амброзия и др.);
• продукты питания;
• некоторые лекарства.

В последнее время все чаще регистрируется аллергическая настроенность одновременно к нескольким белкам, которые относятся к разным группам (например, пыльца растений, клещи домашней пыли и продукты питания).

В группе риска – мальчики. Как правило, с аллергическим насморком приходится сталкиваться в раннем школьном возрасте. До 5 лет эта патология встречается крайне редко.

Насморк аллергической природы врачи делят на 2 основные группы:

1. Сезонный. Встречается в период цветения растений или периоды повышенной влажности, если причина кроется в сенсибилизации к плесневым грибкам.
2. Круглогодичный аллергический ринит у детей. Он развивается в ответ на бытовые аллергены – перхоть животных, домашняя пыль (вернее, аллергены, обитающие в ней) и др.

С учетом течения заболевания различают:

• фазу ремиссии, когда симптомы у детей отсутствуют или едва выражены;
• фазу обострения, развивающуюся при непосредственном контакте с причинным агентом.

Проявления и диагностика

Классические проявления аллергического ринита следующие:

1. обильное отделяемое из носа слизистого и водянистого характера;
2. чихание, чаще по типу приступов;
3. зуд в носу и ощущение жжения;
4. затруднение носового дыхания – ребенок дышит ртом, сопит и храпит, гнусавит.

При тяжелом аллергическом воспалении с хроническим течением у ребенка появляются «аллергические круги» под глазами – потемнение кожи вокруг глаз и нижнего века.

Помимо основных симптомов аллергический насморк в детском возрасте проявляется и дополнительными признаками:

• мучительный приступообразный кашель;
• плохое обоняние;
• покраснение кожи над верхней губой (из-за постоянного раздражения отделяемым из носа);
• боль в горле;
• потрескивание в ушах и боль, появляющиеся при глотании;
• снижение слуха, если аллергический процесс развивается и в слуховой трубе.

Врачи давно заметили, что аллергическое воспаление носа часто ассоциировано с другими заболеваниями, имеющими схожий патогенетический механизм. Речь идет о следующих:

• аллергический конъюнктивит – воспаление конъюнктивы. Проявляется повышенной слезоточивостью, покраснение глаз, отечностью век, светобоязнью;
• бронхиальная астма – приступообразное затруднение выдоха, мучительный кашель и нарастающая дыхательная недостаточность.

Чтобы лечение аллергического ринита у ребенка оказалось успешным, проводится лабораторная диагностика. Ее задача – выяснить причинный фактор, который и провоцирует развитие заболевания. С этой целью педиатры рекомендуют:

1. кожные тесты. Они в приоритете. Но иногда такая диагностика не возможна, поэтому проводится иммунологическая (см.ниже);
2. определение в крови или назальной слизи специфических иммуноглобулинов Е. Это исследование показано, если возраст малыша меньше 2 лет, имеется обострение бронхиальной астмы или ребенок принимает препараты, изменяющие кожную реакцию.

Лечение

Отзывы врачей еще раз подчеркивают, что игнорировать симптомы ринита у ребенка нельзя, т.к. это повышает риск аллергической настроенности его организма и сильно подрывает здоровье. Поэтому применять необходимо только препараты с доказанной эффективностью, которые позволяют добиться контроля над болезнью. По данной причине лечение народными средствами категорически противопоказано!

Как лечить аллергический ринит у детей правильно? Надо:

• ограничить контакт с потенциальными аллергенами;
• проводить лекарственную противовоспалительную терапию;
• в периоды ремиссии организовать аллергенспецифическую иммунотерапию, т.к. «научить» организм ребенка нормально реагировать на причинные белки.

Ограничение контакта с аллергенами

1. При сезонной аллергии в период цветения растений необходимо закрывать окна и двери в помещении и авто. После прогулки принять душ или ванну, чтобы удалить осевшие на коже, волосах и одежде аллергены.
2. При круглогодичной аллергии тщательно очищать увлажнители воздуха, кондиционеры, применять фунгициды, замедляющие размножение плесневых грибов, использовать противоклещевые средства, регулярно делать влажную уборку в помещении и т.д.

Лекарственная терапия

Базовая терапия – это антигистаминные препараты 2-го поколения. Они хорошо переносятся и надежно купируют симптомы аллергии. Они выпускаются как в форме назальных спреев или средств для приема внутрь.

В тяжелых случаях врачи могут назначать ингаляционные кортикостероиды. Современные средства практически не вызывают побочные эффекты и длительно действуют, поэтому применять их надо 1 раз в сутки.

Иммунотерапия

Как вылечить в этом случае насморк? Аллергопрепарат вводят по схеме, при этом доза постепенно увеличивается. Однако перед лечением необходимо четко определить, что становится причиной заболевания.

Таким образом, современная медицина располагает широким арсеналом средств и способов борьбы с аллергическим насморком в детском возрасте. Чтобы предупредить развитие осложнений этого заболевания (в первую очередь бронхиальной астмы), запишитесь прямо сейчас на прием к детскому аллергологу или педиатру!

Аллергический ринит у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Клинические рекомендации: Аллергический ринит у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

Классификация

• Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

Этиология и патогенез

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

Эпидемиология

Диагностика

(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)

Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы – после употребления яблок и т.д.

Таблица 1 – Проявления аллергического ринита у детей

Симптомы / Возраст	Дошкольный	Школьный	Подростковый
Основные симптомы
Возможные дополнительные симптомы
	Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите

• При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.

Дифференциальный диагноз

• Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.

При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется выполнение дополнительных исследований

Кашель является важным симптомом ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.

Таблица 2 – Дифференциальная диагностика ринита у детей

Диагноз	Дошкольный	Школьный	Подростковый
Инфекционный ринит	Заложенность носа, ринорея, чихание*
Риносинусит	Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель
Искривление носовой перегородки	Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита
Атрезия хоан или стеноз	Заложенность носа без других признаков аллергического ринита
Иммунодефицитные состояния	Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс)
Энцефалоцеле	Односторонний носовой «полип»
Аденоидные вегетации	Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита
Инородное тело	Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом
Муковисцидоз	Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии
Первичная цилиарная дискинезия	Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения
Коагулопатия	Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах
Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера)	Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии
Вытекание СМЖ	Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе

* Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.