Глава 4

Глава 4. ПИГМЕНТНЫЕ ГЕПАТОЗЫ

Пигментные гепатозы (ферментопатические гипербилирубине-мии, доброкачественные гипербилирубинемии) — заболевания, обусловленные наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

По характеру гипербилирубинемии выделяют пигментные гепатозы с непрямой (нсконъюгированной) и прямой (конъюгированной)

гипербилирубинемией. К пигментным гепатозам с непрямой гипер-билирубинемией относятся синдромы Жильбера, Криглсра—-Найяра. Прямая гипербилирубинемия наблюдается при синдромах Дабина— Джонсона и Ротора. Синдром Жильбера описан в начале века [Gilbert A., Lereboullet P., 1901 ]. Авторы наблюдали у молодых людей перемежающуюся желтуху без признаков гемолиза, закупорки желчных путей и поражения печени, обозначив ее простой семейной холемией. Е. Meulcngracht (1938) предложил термин ювенильная интермиттирующая желтуха. В дальнейшем это нарушение пигментного обмена с повышением содержания непрямого билирубина было описано под различными названиями — семейная негемолитическая желтуха, конституциональная дисфункция печени, доброкачественная гипербилирубинемия, функциональная гипербилирубинемия, ретенционные желтухи. Подчеркивая печеночный генез гипербилирубинсмий, ряд авторов предложили обозначить их как хронический доброкачественный пигментный гепатоз, хотя нередко продолжают использовать термин фермен-топатическая гипербилирубинемия.

В 1952 г. была описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха с повышенным содержанием несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера—Найяра.

При клиническом анализе больших эпидемий вирусного гепатита военных и послевоенных лет у ряда лиц как единственное постгепатитное осложнение была отмечена гипербилирубинемия с непрямой реакцией Ван ден Берга. В европейских странах термин постгепатитная гипербилирубинемия быстро вошел в клиническую практику. Американские авторы отнеслись скептически к определению постгепатитная гипербилирубинемия, считая ее конституциональной формой, обусловленной генетическим дефектом, проявляющимся только после вирусного гепатита. В настоящее время постгепатитная гипербилирубинемия рассматривается как синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного острого вирусного гепатита.

В 1954 г. Т. N. Dubin, G. D. Johnson, Sprinz, Nelson описали особую форму гипербилирубинсмий, которая отличалась от известных ранее разновидностей доброкачественной гипербилирубинемии более высоким уровнем билирубина сыворотки крови с прямой реакцией Ван ден Берга. При лапароскопии обнаруживается зеленовато-коричневая окраска печени при нормальном желчном пузыре. Гистологическое исследование выявляет отложение в печеночных клетках крупнозернистого коричневого пигмента. По своим физическим свойствам и гистохимическим реакциям пигмент аналогичен липофусцину.

Кроме того, в 1948 г. А. В. Rotor, L. Manahan, A. Forentin описали вариант семейной негемолитической желтухи при повышении содержания билирубина в сыворотке с прямой реакцией Ван ден Берга и нормальной морфологической картиной печени. Подобное состояние известно под названием синдрома Ротора, хотя многие считают его лишь вариантом болезни Дабина—Джонсона.

Следовательно, термин пигментный гепатоз стал собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина. Мы используем этот термин для обозначения данной группы желтух в связи с тем, что он отражает основную морфологическую особенность болезни.

Морфологическая характеристика. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме. Каких-либо признаков диспротеиноза, некроза в печеночных клетках, как правило, нет.

При исследовании пунктатов у 70 больных с разными формами гипербилирубинемии (у 3 пункция проводилась повторно) мы не выявили грубых морфологических изменений.

При синдроме Жильбера часто наблюдалось довольно значительное накопление мелкого золотистого и желтовато-коричневого пигмента — липофусцина в печеночных клетках по ходу желчных капилляров. Пигмент концентрировался главным образом в центре долек и был обнаружен у 64 из 70 больных с разными формами пигментных гепатозов. В норме у молодых людей количество липофусцина в печеночных клетках, по данным пункционной биопсии, сравнительно невелико. Для синдрома Дабина—Джонсона характерно накопление в центре долек грубых зерен темно-коричневого пигмента. При всех формах гипербилирубинемии пигмент имеет свойства хромолипоидов—липофусцинов. Усиленное образование пигмента, возможно, является результатом аутооксидации метал-лофлавопротеидов (ферментов типа сукцинатдегидрогеназы) с их превращением в липофусцин.

Накопление липофусцина нередко сочетается со своеобразной мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофией. Наши данные позволяют считать, что эти капельки жира, образующиеся при распаде клеточных ультраструктур (митохондрий), в дальнейшем превращаются в зерна липофусцина. Таким образом, пылевидное ожирение можно рассматривать как стадию образования липофусцина. Об этом свидетельствуют общность гистохимических свойств пигмента и мелких капелек жира, а также нередкое сочетание отложения липофусцина и мелкокапельного ожирения. Пигмент и капли жира располагаются вместе в зоне желчных капилляров. Отмечено, что в пунктатах печени с наибольшим отложением пигмента жировая дистрофия или отсутствует, или бывает очаговой.

Читать еще:  Энтерит

Электронно-микроскопическое исследование выявило в некоторых клетках изменения в виде разрежения цитоплазмы; она выглядит оптически прозрачной с большим количеством крупных вакуолей диаметром до 1,5—2 мкм. В цитоплазме встречается много лизосом, они часто формируются в обширные конгломераты с образованием сегросом или глыбок плотного вещества типа липофусцина. Эндоплазматическая сеть представлена везикулярными фрагментами, среди которых можно различить отдельные структуры, образованные шероховатыми мембранами.

Митохондрии плотные, кристы выделяются нечетко. Часто в митохондриях встречаются отложения плотного глыбчатого матери-

ала, по-видимому кальциевых солей. На синусоидальном и били-арном полюсе уменьшено количество микроворсинок. Ядро округлой формы, хроматин разрежен, четко контурируется ядрышко.

В отличие от хронического гепатита признаков развития соединительной ткани, коллагенизации не выявлено, иногда в пространстве Диссе отмечалось некоторое уплотнение основного вещества, однако волокнистых образований не обнаружено.

Клиническая картина. Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточной активностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественно нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.

Наследственный пигментный гепатоз

Описание

Пигментный наследственный гепатоз – дистрофическое заболевание печени, вызываемое функциональными нарушениями работы ферментов, которые принимают непосредственное участие в обменных желчных пигментных (билирубиновых) процессах.

Пигментный наследственный гепатоз объединяет в себе несколько однотипных по механизму развития заболеваний или синдромов: синдром Ротора, Жильбера, Даюин-Джонсона и Криглера-Найяра.

Симптомы

Главными проявлениями наследственных пигментных гепатозов являются периодическая желтуха и болевые ощущения в правом подреберье, то есть в области печени и селезенки.

При любом из синдромов так же могут быть жалобы пациента на нарушение или потерю аппетита, вздутие живота, запоры или наоборот, послабление стула, быстрое наступление утомляемости, высокую сонливость.

Симптоматика синдрома Жильбера обычно начинает проявляться в молодом возрасте, до тридцати лет. Его симптоматика и проявления обычно зависят от перенесенного ранее вирусного гепатита. Синдром Жильбера относится к пожизненным заболеваниям и его течение обычно периодическое, то есть, периоды обострения сменяются длительными периодами ремиссии.

Характерной клинической картиной такого наследственного пигментного гепатоза как синдром Дабин-Джонсона может быть: тонусное мышечное нарушение, непроизвольные движения глазных яблок (нистагм), и нарушение движений конечностей. Ребенок, у которого присутствует синдром Жильбера, обычно отстает в своем физическом и интеллектуальном развитии от сверстников. Его внутренние органы достаточно быстро поражаются. Проявления заболевания начинаются до двадцати лет. Но, само течение заболевания обычно благоприятное и волнообразное.

При синдроме Ротора так же течение обычно благоприятное и более легкое, чем при предыдущих описанных синдромах. Но, симптоматика синдрома Ротора проявляется уже в детском возрасте. Основу клинической картины составляет периодически возникающая желтушность кожных покровов разной интенсивности.

Во взрослом возрасте желтуха может быть спровоцирована алкоголем, жирной или жареной пищей, физическими или психологическими стрессами, инфекционными заболеваниями. При этом у больного будут жалобы на частую отрыжку, горечь во рту, вздутие живота, сниженный аппетит, неустойчивый стул. Реже можно зафиксировать ноющую боль в области печени. Часто врач фиксирует астеновегетативные проявления гепатоза наследственного, такие как: сниженная трудоспособность, сонливое состояние, быстрая утомляемость, высокая раздражительность.

Диагностика

Чтобы диагностировать наследственный пигментный гепатоз необходимо провести тщательный сбор анамнеза, в котором будет присутствовать информация о наличии желтухи на протяжении жизни у родственников пациента.

Затем врач проводит визуальный осмотр больного (обнаруживает желтушность кожных покровов пациента), пальпацию печени (определяет ее увеличенные размеры, гладкую поверхность и закругленный край), перкуссию (простукивание).

Затем проводится общий и биохимический анализ крови, который показывает высокий уровень билирубина в ней. Для выяснения и уточнения конкретного синдрома или вида наследственного пигментного гепатоза, проводятся анализы мочи – клинический и биохимический, а так же специальные диагностические тесты и биопсия печения с последующим исследованием ткани.

Читать еще:  Гепатит: причины, симптомы и лечение, фото

Профилактика

Поскольку все виды пигментных гепатозов являются наследственными, то профилактических методов этих синдромов не существует. В качестве вторичной профилактики данного заболевания всем больным рекомендуется медицинская генетическая консультация во времяч планирования семьи и беременности.

Лечение

Лечение гепатозов пигментных наследственных является симптоматическим. Иногда, при синдроме Криглера-Найяра необходима очистка крови от билирубина, для этого применяют метод гемосорбции, то есть, делают заменное переливание крови. При других видах гепатозов пигментных, у которых течение более легкое может применяться внутримышечные инъекции фенобарбитала.

Фототерапия сегодня широко применима при лечении наследственных гепатозов.

Обязательными методами в курс лечения наследственных пигментных гепатозов входят диетический рацион питания и прием желчегонных препаратов.

Пигментные гепатозы

Пигментные гепатозы – Элитное лечение в Европе

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ – EURODOCTOR.ru -2005

Пигментные гепатозы – это группа наследственно обусловленных заболеваний. Причина пигментных гепатозов – дефект одного из ферментов, участующих во внутрипеченочном обмене билирубина. В результате этого нарушается один из процессов переработки билирубина и возникает желтуха. К наследственным пигментным гепатозам относятся:

  • синдром Жильбера
  • синдром Криглера-Найяра
  • синдром Дабин-Джонсона
  • синдром Ротора.

Синдром Жильбера. Это наследственно обусловленная недостаточность фермента глюкоронилтрансферазы. В отсутствие этого фермента не происходит соединения билирубина с глюкуроновой кислотой. Билирубин из крови не захватывается и не выводится. В крови повышается количество билирубина и появляется желтуха. При исследовании ткани печени под микроскопом обнаруживается отложение в клетках печени вещества золотисто-коричневого цвета, ожирение печеночных клеток, развитие соединительной ткани. Частота встречаемости синдрома Жильбера от 1 до 4%. Он встречается у мужчин приблизительно в 10 раз чаще, чем у женщин. Первые проявления болезни возникают в 10-25 лет.

Болезнь протекает всю жизнь, с периодами обострения и ремиссии. У некоторых больных развивается хронический гепатит. Пациенты жалуются на пожелтение кожи, тупые боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, привкус горького во рту, отрыжку. Аппетит обычно снижен. Часто возникают нарушения стула, метеоризм. Этому сопутствуют головные боли, ухудшение сна, утомляемость, головокружение. Все эти жалобы усиливаются под воздействием физической нагрузки, стрессов, инфекционных заболеваний.

Желтуха может быть постоянной или усиливаться после воздействия провоцирующих факторов. Выраженность желтухи от легкого пожелтения склер у одних пациентов, до диффузного окрашивания всех кожных покровов. Изредка желтуха может отсутствовать совсем. В биохимическом анализе крови обнаруживается повышенное количество билирубина, другие показатели обычно остаются в норме. Окончательно диагноз устанавливают при биопсии печени.

Синдром Криглера-Найяра. При этом наследственном синдроме в гепатоцитах полностью отсутствует фермент глюкоронилтрансфераза и печень не способна перерабатывать билирубин. В крови пациента резко повышается количество билирубина, не связанного с глюкуроновой кислотой.

Существует два типа этого синдрома. При первом типе течение болезни достаточно тяжелое. Повышение билирубина в крови появляется сразу после рождения ребенка. Желтуха очень интенсивная. Большое количество билирубина оказывает токсическое действие на нервную систему: появляются судороги, нарушения тонуса мышц, нистагм. В дальнейшем ребенок отстает в психическом и физическом развитии.

Второй тип синдрома Криглера-Найяра протекает более доброкачественно, содержание билирубина в крови не такое высокое, токсическое действие на центральную нервную систему выражено слабо.

Синдром Дабина-Джонсона. Этот синдром обусловлен нарушением выделения билирубина из печеночных клеток. Билирубин, соединенный с глюкуроновой кислотой не попадает в желчь, а возвращается в кровь пациента. При микроскопическом исследовании печени обнаруживают отложение пигментного вещества темнокоричневого цвета на участках клеток печени, которые прилежат к желчным протокам. Состав этого вещества пока неизвестен. Чаще заболевают мужчины. Первые проявления болезни возникают в молодом возрасте.

Появляется слабовыраженная желтуха. Пациента беспокоят жалобы на слабость, утомляемость, тошноту, реже бывают боли в животе, зуд кожи. В крови обнаруживается повышенное количество билирубина, цвет мочи темный. При сцинтиграфии печени выявляют нарушение ее выделительной функции. Течение болезни благоприятное, но хроническое. Обострения болезни возникают при физическом напряжении, психоэмоциональных стрессах, воздействии алкоголя.

Синдром Ротора. Синдром Ротора или хроническая семейная негемолитическая желтуха – наследственное заболевание. Причина его та же, что и синдрома Дабина-Джонсона, но все проявления заболевания выражены меньше. Желтуха выражена слабо. Повышение билирубина в крови менее значительно. Моча темная. Пациенты могут не предъявлять жалоб. Заболевание течет хронически, много лет, существенно не нарушая жизнь пациента.

Жировой гепатоз
Пигментные гепатозы

+7 (925) 66-44-315 – бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Пигментные гепатозы

Эти различные по тяжести состояния характеризуются желтухой из-за нарушения выделения печенью желчного пигмента билирубина. В отличие от гепатитов и цирроза, гепатозы имеют невоспалительный характер, и не сопровождаются структурными изменениями печени.

Причины и механизм развития

Пигментные гепатозы – это врожденные, генетически наследуемые заболевания. При этом вовсе не обязательно, чтобы гепатоз проявлялся у кого-либо из родителей. Нарушения могут возникать на любом этапе обмена билирубина:

  • Захват этого пигмента печеночными клетками (гепатоцитами) из крови;
  • Связывание(конъюгация) билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах;
  • Выделение связанного билирубина из гепатоцитов в составе желчи.

Разновидности

Различные клинические разновидности (синдромы) врожденных гепатозов носят имена медиков-ученых, впервые описавших их:

  • Синдром Жильбера. Данный гепатоз характеризуется нарушением захвата и внутрипеченочной конъюгации билирубина из-за отсутствия специфических ферментов. Поэтому билирубин в крови повышается за счет непрямой или свободной фракции. В редких случаях повышению непрямого билирубина способствует гемолиз (разрушение эритроцитов) при синдроме Жильбера. Несмотря на то, что данное заболевание является врожденным, чаще всего оно заявляет о себе в юношеском или в молодом возрасте. Патология характеризуется желтушностью кожи и склер после провоцирующих факторов – погрешности в питании, употреблении алкоголя, стрессов, физических нагрузок. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность тоже не страдает. Более того, во многих случаях с увеличением возраста эпизоды появления желтухи урежаются или даже вовсе исчезают.
  • Синдром Дабина-Джонсона . Здесь отсутствует специфический белок, ответственный за транспорт уже связанного билирубина из гепатоцитов в желчны капилляры. Поэтому повышается прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой. Заболевание чаще всего проявляется в молодом возрасте, реже – при рождении. Страдают преимущественно мужчины.Повышение билирубина сопровождается общей слабостью, печеночной коликой, пищеварительными расстройствами – снижением аппетита, диареей. Вместе с тем, прогноз благоприятный. Средняя продолжительность жизни не снижается.
  • Синдром Криглера-Найяра. Причины – полное (1 тип) или частичное (2 тип) отсутствие фермента глюкуронилтрансферазы, ответственной за конъюгацию билирубина с глюкуроновой кислотой.В отличие от предыдущих двух синдромов, протекает злокачественно, особенно 1 тип. Болезнь проявляется желтухой уже в первые часы после рождения. Находящийся в крови в больших количествах (в десятки раз выше нормы) свободный билирубин токсически действует на головной мозг. Это приводит к тяжелым психоневрологическим расстройствам: мозговым параличам, отставанию в умственном и в физическом развитии.Данные расстройства при 1 типе служат причинами гибели в раннем детстве. 2 тип может проявляться позже, в подростковом возрасте, но тоже протекает тяжело, хотя и с большей продолжительностью жизни.

Диагностика и лечение

Доброкачественные гепатозы по своему клиническому течению схожи с гепатитами, желчекаменной болезнью, циррозами, которые тоже могут протекать с желтухой. Разрешить сомнения помогает биохимический анализ крови.

При гепатозах билирубин и его фракции повышены, но нет активности внутриклеточных ферментов-трансаминаз – гепатоциты ведь не разрушаются. Для установления истины проводят инструментальную диагностику: УЗИ, компьютерную томографию и сцинтиграфию (рентгенографию после введения радиоактивных изотопов) печени.

Лечение гепатозов в момент обострения предусматривает прием пищеварительных ферментов и гепатопротекторов в сочетании со щадящей диетой, исключающей алкоголь, жирную, жареную и кислую пищу.

При синдроме Жильбера для борьбы с желтухой применяют снотворное средство Фенобарбитал и препараты, его включающие (Корвалол, Валокордин).

Механизм устранения желтухи в данном случае не совсем ясен, но эффект этих лекарств доказан на практике. При синдроме Криглера-Найяра показана трансплантация печени, переливание или очищение крови (гемосорбция). Но возможности этих методов ограничены из-за тяжелого общего состояния таких пациентов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector