Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне

35. Классификация нарушений мозгового кровообращения. Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Клиника, диагностика, лечение.

а) Начальные проявления недостаточности кровоснабжения гол. мозга.

б) Приходящие нарушения мозг. кровообращ.:

-транзиторные ишемические атаки.

-гипертонические кризы (общемозговые, с очаговыми нарушениями).

в) Инсульт в виде субарахноидита:

г) Прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения:

Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Ишемический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения с развитием признаков неврологической патологии

Клиника: начало постепенное или ступенеобразное. Развивается во время или сразу после сна, кожа лица бледная, головная боль слабая, АД снижено или в норме.

Симптомы ишемического инсульта различаются в зависимости от сосудистого бассейна, в котором произошло нарушение кровотока. Различают два сосудистых бассейна.

образован двумя позвоночными артериями;

кровоснабжает ствол мозга (отвечает за жизненно важные функции, например, дыхание, кровообращение). системное головокружение: пациенту кажется, что окружающий мир крутится вокруг него, что заставляет его пытаться ухватиться за окружающие предметы, чтобы удержать равновесие (даже в положении сидя и лежа);

шаткость походки: пациент раскачивается из стороны в сторону в положении стоя;

некоординированность движений: движения размашисты, неточны;

тремор: дрожание конечностей при выполнении активных движений;

нарушение движения глазных яблок: ограничение движения одного или обоих глаз в стороны, вплоть до полной обездвиженности глаз или формирования косоглазия;

нарушение способности к движению в конечностях или во всем теле (параличи);

нарушение чувствительности во всем теле или в одной его половине (граница, разделяющая тело на правую и левую половину, при этом образована линией, проведенной через кончик носа и пупок);

нистагм: колебательные движения глазных яблок в стороны;

нарушение дыхания: неритмичность дыхания, большие паузы между вдохами;

внезапная потеря сознания. ДИАГНОСТИКА Анализ жалоб и анамнеза заболевания:

как давно появились жалобы: нарушение зрения, шаткость походки, нарушения чувствительности и т.п.;

сколько времени прошло с момента появления первых жалоб;

были ли ранее эпизоды подобных жалоб;

появились ли жалобы в покое или при активной физической нагрузке;

диагностировали ли ранее пациенту атеросклероз сосудов головного мозга, нарушения сердечного ритма, наличие тромбов в венах нижних конечностей.

Неврологический осмотр: поиск признаков неврологической патологии (частичная или полная потеря зрения, потеря чувствительности в половине тела, невозможность движения в конечностях (параличи) и т.д.).

Анализ крови: может выявить признаки сгущения крови.

КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга для обнаружения участка повреждения головного мозга (инфаркта мозга, то есть гибель его участка), оценки его локализации, размеров.

ЭКГ (электрокардиография): обнаружение признаков нарушения сердечного ритма.

Эхо-КГ (УЗИ сердца): позволяет обнаружить тромбы в полостях сердца.

УЗИ экстракраниальных артерий: с помощью специального датчика исследуют проходимость артерий, кровоснабжающих головной мозг, которые находятся вне черепа (на шее).

ТКДГ (транскраниальная допплерография): метод позволяет оценить кровоток по артериям, находящимся в полости черепа. Для этого ультразвуковой датчик прикладывается непосредственно к черепу (в височных областях).

МРА (магниторезонансная томография): метод позволяет оценить проходимость артерий в полости черепа. ЛЕЧЕНИЕ тромболитическая терапия: введение в кровеносное русло препарата, способного растворять тромб, перекрывший просвет артерии головного мозга. Метод имеет массу противопоказаний (в том числе время от начала первых симптомов более 3 часов). Проведение тромболитической терапии сопряжено с риском внутримозгового или желудочно-кишечного кровотечения (резко снижается активность свертывающей системы); препараты, снижающие артериальное (кровяное) давление (на следующие сутки заболевания, в первые сутки давление снижать нельзя, так как это снизит кровоснабжение головного мозга); антиаритмические препараты (для восстановления сердечного ритма). Хирургическое лечение — удаление тромба через сосуд: для этого в артерии головного мозга вводится специальное устройство, напоминающее зонтик, с помощью которого захватывается и удаляется тромб.

Вертебробазилярный инсульт

Инсульт – это резкое нарушение кровообращения в мозге, следствием которого является потеря сознания и параличи. Поступление крови в мозг осуществляется по четырем артериям: двум позвоночным и двум сонным. Позвоночные артерии формируют вертебробазилярную систему, или бассейн. Их задача – поставлять кровь в задние отделы головного мозга, включающие:

  • спинной мозг (его шейный отдел);
  • мозжечок;
  • продолговатый отдел.

Согласно ряду исследований вертебробазилярный бассейн поставляет в мозг от 15 до 30% всей поступающей в него крови. Если мозговое кровоснабжение через этот канал уменьшается или полностью прекращается, речь идет о вертебробазилярном инсульте.

Виды ишемии в вертебробазилярной области

В зависимости от того, что явилось причиной развития недуга, вертебробазилярные инсульты делятся на три типа:

  • лакунарные – на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни поражаются стенки мелких сосудов, снижая уровень их проходимости;
  • нелакунарные I вида – возникают вследствие закупорки длинных или коротких ветвей основной и позвоночной артерии оторвавшимися тромбами (эмболами), при этом крупные вертебральнобазилярные артерии имеют нормальное сечение;
  • нелакуларные II вида – являются следствием поражения и закупорки позвоночной и основной артерии внутри черепа и за его пределами.
Читать еще:  Гипертрофия левого предсердия – причины и симптомы заболевания, диагностика, методы лечения и прогноз

Каждый тип вертебробазилярного инсульта характеризуется своей симптоматикой, требует специфического лечения.

Симптомы, характерные для заболеваний в вертебробазилярной области

Вертебробазилярный лакунарный инсульт возникает внезапно, без всяких видимых предпосылок. Сначала начинает кружиться голова, появляется тошнота и рвота. Затем нарушаются двигательные функции отдельных частей тела, выражающиеся в возникновении:

  • паралича руки;
  • пареза мышц лица, отвечающих за мимику;
  • неспособности двигать верхней и нижней конечностью с левой или правой стороны;
  • сенсорного синдрома в таламусе;
  • одновременного снижения порога чувствительности ладони, стопы, уголка рта.

К отличительным признакам нелакуларного вертебробазилярного инсульта, вызванного поражением ветвей позвоночной или основной артерии, относятся:

  • постоянное головокружение и головные боли,
  • шумы в ухе и тугоухость,
  • одностороннее нарушение двигательных функций руки и ноги, потеря ими чувствительности.

В случае нелакуларного вертебробазилярного инсульта, вызванного непроходимостью задней и нижней артерии мозжечка, наблюдается:

  • очень частое головокружение, тошнота и рвота;
  • ухудшение глотательного рефлекса;
  • нарушение координации движений и равновесия, плавности речи;
  • снижение порога чувствительности к боли, теплу и холоду одной половины туловища, руки и ноги – с другой стороны.

Если закупорка произошла в отходящих от основной артерии ветвях, по которым кровь поступает в средний мозг, вертебробазилярный инсульт характеризуется частичным параличом отвечающих за работу глазодвигательного нерва мышц. Одновременно на противоположной стороне парезу подвергаются конечности.

При поражении четверохолмия возникает так называемый паралич вертикального взора, т.е. нарушается способность перемещать глаза вверх. Он сопровождается нистагмом – непроизвольным быстрым движением глазных яблок по вертикали, горизонтали или по кругу.

Причиной частичного или полного прекращения поступления крови в мозжечок чаще всего является артерио-артериальная или кардиальная эмболия мозжечковых артерий. Вертебральная артерия может закупориваться на участке внутри мозгового отдела черепа или за его пределами. Симптомами вертебробазилярного инсульта при закупорке экстракраниальных сосудов (сонные и сегменты позвоночных артерий, плечеголовной ствол) являются:

  • нарушение работы сердца и дыхательной системы,
  • потеря сознания на короткое время,
  • постоянное головокружение,
  • нарушение зрения и координации движений,
  • вестибулярные и глазодвигательные проблемы.

Оказание первой помощи

Если возникли подозрения, что у человека случился вертебробазилярный инсульт, следует немедленно вызвать неотложку. При этом постарайтесь как можно точнее описать диспетчеру симптомы. После этого приступайте к оказанию первой помощи, которая выражается в следующих действиях:

  • уложить больного набок, подставить какую-нибудь емкость под челюсть на случай возникновения рвоты;
  • измерить артериальное давление (при вертебробазилярном инсульте оно, как правило, повышенное);
  • если есть необходимость – положить больному под язык гипотензивный препарат;
  • для снятия отечности мозга дать мочегонный препарат, а для улучшения обмена веществ – нейрометаболический стимулятор;
  • врачу неотложки надо сказать, какие лекарства были даны больному, их дозировка.

Профилактика

Как известно, любой недуг проще предупредить, чем потом лечить. Чтобы не допустить возникновения вертебробазилярного инсульта, не нужны никакие специфические профилактические мероприятия. Все, что надо делать, – это:

  • полностью отказаться от курения, поскольку никотин отрицательно влияет на величину просвета кровеносных сосудов, а значит, и на кровоток;
  • если давление высокое – необходимо принимать лекарственные препараты, способствующие его нормализации;
  • следить за уровнем холестерина;
  • плавать, больше гулять на свежем воздухе;
  • изменить рацион питания в сторону уменьшения животных жиров, соли, отказаться от алкоголя;
  • не реже одного раза в год проходить профилактический осмотр.

При возникновении малейшего подозрения на вертебробазилярный инсульт, немедленно обратитесь в ближайшую клинику инсульта в своем городе.

Особенности ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне

Нарушения кровоснабжения головного мозга(инсульт) остаются наиболее актуальной проблемой в мировой медицинской практике невропатологов.

Согласно медицинской статистике до 80 % всех случаев выявленных инсультов имели ишемическую природу своего возникновения.

Из них до 30 % приходится на локализацию негативного очага в вертебро-базилярном сосудистом бассейне, но
вероятность летального исхода намного выше, чем при иных локализациях очага поражения.

Специалистами также достоверно установлено – до 70 % формированию мозговой катастрофы предшествовали транзиторные ишемические атаки. При отсутствии адекватного лечения впоследствии обязательно формировался ишемический инсульт с тяжелыми последствиями.

Характеристики вертебро-базилярной системы

Именно на эту сосудистую структуру приходится до 30 % от всего внутричерепного кровотока.

Это возможно благодаря особенностям ее строения:

  • ответвляющиеся непосредственно от основных артериальных стволов парамедиальные артерии;
  • призванные кровоснабжать боковые территории мозга огибающие артерии;
  • наиболее крупные артерии, локализующиеся в экстракраниальных и интракраниальных мозговых отделах.

Именно такое обилие сосудов и артерий с разными диаметрами просветов, с разнообразным строением и анастамозным потенциалом и определяет широчайшую клинику дисциркуляций.

Наряду с формированием типичных для транзиторных ишемических атак клинических проявлений, специалистом могут выявляться и атипичные формы ишемического инсульта, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Читать еще:  Тошнота при давлении – причины и симптомы при гипертонии или гипотонии

Причины развития

Специалистами на сегодняшний день ведется речь о следующих наиболее значимых причинах формирования ишемического инсульта:

  1. Атеросклеротическое поражение внутричерепных сосудов;
  2. Особенности строения сосудистого русла врожденного характера;
  3. Формирование микроангиопатий на фоне гипертонической патологии, диабета и иных заболеваний;
  4. Выраженное сдавливание артерий патологически измененными шейными структурами позвоночника;
  5. Экстравазальная компрессия, сформировавшаяся вследствие гипертрофированной лестничной мышцы либо гиперплазироваными поперечными отростками шейных сегментов позвоночника;
  6. Травматизация;
  7. Поражения сосудистой стенки воспалительными явлениями – разнообразные артерииты;
  8. Изменения реологических параметров крови.

Принято различать следующие виды инсульта в вертебро-базилярном районе:

  • в самой базилярной артерии;
  • в районе задней мозговой артерии;
  • правосторонний вариант ишемического поражения;
  • левосторонний вариант мозговой катастрофы.

По выявленной причине нарушение может быть:

Симптомы

Большинство пострадавших при тщательном расспросе могут припомнить, что состоянию инсульта предшествовали симптомы транзиторных ишемических атак: ранее нехарактерное головокружение, неустойчивость при ходьбе, болевые ощущения в голове локального характера, ухудшение памяти.

При несвоевременном обращении человека к специалисту или при отсутствии лечения, симптомы инсульта многократно усиливаются. Их выраженность во многом определяется локализацией негативного очага, обширностью поражения структур мозга, исходным состоянием здоровья человека, адекватностью коллатерального кровоснабжения.

  1. Иллюзорное восприятие пациентом собственных и внешних движений из-за выраженного головокружения;
  2. Невозможность поддерживать вертикальное положение – статическая атаксия;
  3. Разнообразной выраженности болевые ощущения в затылочном районе головы, иногда с иррадиацией в район шеи, глазниц;
  4. Некоторые расстройства зрительной деятельности;
  5. Возможность формирования дроп-атак – человек внезапно ощущает максимальной выраженности слабость в нижних конечностях и падает;
  6. Значительное расстройство памяти.

При наличии одного симптома или их комбинации — рекомендуется незамедлительно провести консультацию невролога и необходимый перечень диагностических процедур. Игнорирование предшествующей мозговой катастрофе транзиторной ишемической атаки может в дальнейшем привести к весьма тяжелым осложнениям.

Диагностика

Помимо тщательного сбора анамнеза и проведения диагностического исследования, специалист при выставляет диагноз. Обязательные диагностические процедуры:

  • доплерография;
  • дуплексное сканирование;
  • ангиография;
  • КТ или МРТ головного мозга;
  • контрастное панангография;
  • рентгенография;
  • разнообразные анализы крови.

Только вся полнота данных позволяет провести адекватную дифференциальную диагностику инсульта в вертебро-базилярном бассейне.

Лечение

Инсульт требует обязательного транспортирования пострадавшего в условия неврологического стационара для проведения комплексной лечения

  1. Тромболитическая терапия – в кровяное русло вводятся современные препараты, способствующие максимально быстрому растворению эмбола, перекрывшего просвет внутричерепного сосуда. Принятие решения ложится на специалиста, который учитывает все многообразие показаний и противопоказаний к процедуре.
  2. Для понижения параметров артериального давления в случае гипертонического криза человеку вводятся гипотензивные медикаменты.
  3. Максимально улучшить кровообращения головного мозга и ускорить их восстановление призваны нейропротекторы.
  4. Для восстановления адекватного сердечного ритма назначаются антиаритмические препараты.

При отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии инсульта, нейрохирургом принимается решение о проведении хирургического вмешательства – удаления тромботической массы непосредственно из участка поврежденного сосуда.

Профилактика

Как известно, болезнь легче предупредить, чем потом заниматься лечением ее осложнений. Именно поэтому основные усилия специалистов направлены на пропаганду профилактических мероприятий по предупреждению инсультов:

  • коррекция рациона;
  • ежедневный прием рекомендованных гипотензивных и антиаритмических препаратов, антикоагулянтов;
  • постоянный мониторинг параметров давления;
  • прием современных статинов;
  • ежегодное проведение полного спектра диагностических процедур у лиц, входящих в группу риска по формированию инсульта;
  • в случае выявления закупорки внутричерепного сосуда атеросклеротическими либо тромботическими массами – соответствующая хирургическая тактика лечения.

Прогноз инсульта в вертебро-базилярном бассейне в случае проведения адекватных лечебных мероприятий весьма благоприятен.

Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне

Статья посвящена проблеме острых нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе и принципам их лечения.
Ключевые слова: инсульт, нарушение мозгового кровообращения, вертебро-базилярный бассейн.

Ю. И. Головченко,
д. м. н., профессор;
Р. Я. Адаменко;
М. А. Трещинская
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, кафедра неврологии № 1

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся быстрым развитием очаговых и общемозговых симптомов, которые сохраняются более 24 часов и могут привести к смерти. Церебральный инсульт занимает второе место среди всех причин смертности в Украине. Ежегодно в мире от инсульта умирает 4,5 млн человек.
Факторов риска инсульта множество, но чаще всего причиной их возникновения являются церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия. Целью диагностики и лечения инсульта является сведение к минимуму повреждений мозга, снижение уровня инвалидизации и частоты вторичных осложнений.
Среди инсультов 80 % составляют ишемические нарушения кровообращения и 20 % — геморрагические. Причинами ишемического инсульта является: атероэмболия — 50 % случаев, поражения мелких сосудов мозга (вследствие тромбоза, артериита, врожденных аномалий, травм, интоксикаций и др.) — 25 %, кардиогенная эмболия — 20 % (в т. ч. постинфарктная и ревматическая), 5 % — другие причины. Геморрагический инсульт возникает, в основном, вследствие гипертонической болезни и аневризм сосудов головного мозга.
Значительный процент в структуре ишемических инсультов занимает поражение мозга, обусловленное патологией в вертебро-базилярном бассейне. Для данного инсульта характерны такие симптомы: бульбарные и псевдобульбарные синдромы, нарушения функции вестибулярной системы и черепно-мозговых нервов, двигательные, чувствительные и координаторные нарушения, ухудшение слуха, зрения, нарушения памяти и разной степени нарушения сознания.
При поражении ствола мозга отмечается нарушение сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, а вследствие поражения ретикулярной формации может развиться кома с генерализованным нарушением мышечного тонуса и тяжелыми вегетативными расстройствами. Такие инсульты часто завершаются летальным исходом. Следует отметить, что тяжесть состояния больного иногда не дает возможности установить наличие всех неврологических симптомов, указывающих на топику поражения.
Двигательные нарушения обусловлены поражением пирамид в стволе головного мозга. При поражении продолговатого мозга чаще возникают тетрапарезы и параличи с двусторонними нарушениями тонуса мышц. Это может быть диффузная гипотония, горметонический синдром, децеребрационная ригидность и др. При поражении варолиева моста, где волокна пирамидного и корково-бульбарного путей располагаются отдельными пучками, могут развиваться моно- или гемипарезы и псевдобульбарные синдромы. При одновременном поражении пирамид, ядер и корешков черепно-мозговых нервов ствола мозга возникают альтернирующие синдромы, когда двигательные нарушения развиваются с противоположной стороны тела, а патология черепно-мозговых нервов — на стороне инсульта. При поражении связей мозжечка со стволом мозга могут появиться насильственные движения мышц типа атетозов или хореических гиперкинезов.
Часто при стволовых поражениях возникают вестибулярные нарушения за счет связи вестибулярных ядер с мозжечком и другими структурами ствола мозга, которые проявляются систематизированным головокружением, усиливающимся при малейших поворотах головы или глаз. Отмечается нистагм, возможно снижение слуха, шум в ушах. Головокружения и нистагм часто сочетаются с вегетативными расстройствами — тошнотой, рвотой, покраснением лица.
Бульбарные расстройства — нарушения кашлевого рефлекса, глотания, фонации, речи, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности — обычно обусловлены частичным двусторонним поражением ядер блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов и часто сочетаются с двигательными и чувствительными расстройствами.
Нарушение чувствительности может возникать с двух сторон или по гемитипу на противоположной стороне тела, а на лице — на стороне очага. Иногда возникают мучительные, так называемые таламические боли из-за нарушения кровоснабжения зрительного бугра. При поражении нижних отделов продолговатого мозга часто возникают диссоциированные расстройства чувствительности, которые могут сопровождаться симптомом Горнера. При нарушении глубокой сознательной мышечно-суставной чувствительности возможны псевдоатетозы. По чувствительным расстройствам можно довольно точно определить топику очага поражения.
Расстройства зрения в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора проявляются потемнением в глазах, двусторонней слепотой, выпадением полей зрения с противоположной стороны с сохранением центрального зрения или квадрантной гемианопсией. Нарушение функции глазодвигательных нервов обуславливает возникновение птоза, сходящегося или расходящегося косоглазия, двоения в глазах, пареза взора. Поражение ядер лицевого нерва вызывает паралич мимических мышц.
Координаторные нарушения обусловлены чаще всего поражением мозжечка и его связей, особенно вестибуло-мозжечковых. Инфаркты мозжечка встречаются редко вследствие хорошо развитого коллатерального кровообращения. Основными симптомами данного поражения являются: нарушение сознания с вегетативными расстройствами, головная боль в затылочной области, головокружение, рвота, гипотония мышц, атаксия по гемитипу, нарушение речи.
Поражение задних отделов лимбической системы может приводить к нарушению памяти, корсаковскому синдрому. При поражении ножек мозга иногда развивается галлюциноз, проявляющийся вечером и ночью. Алексия, сенсорная и амнестическая афазия, обусловленные поражением задних отделов левой височной и теменной долей, возникают редко.
Течение ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне может быть молниеносным, ремиттирующим и прогрессирующим, когда наблюдается постепенно нарастающая симптоматика. Это зависит от калибра пораженного сосуда, состояния анастомозов, компенсаторных возможностей организма.
Одной общепринятой схемы лечения церебрального инсульта пока не существует, поэтому, учитывая современные взгляды на проблему, можно выделить следующие направления в лечении мозгового инсульта:
І. Базисная терапия:
· нормализация и поддержание функций внешнего дыхания;
· нормализация и поддержание функций сердечно-сосудистой системы;
· нормализация и поддержание водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия;
· уменьшение и профилактика нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления;
· уход за больным и профилактика осложнений.
ІІ. Дифференцированная терапия:
ишемического инсульта:
· улучшение перфузии ткани головного мозга;
· нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции;
· нейропротекторная терапия;
геморрагического инсульта:
а) консервативная терапия:
· нормализация артериального давления;
· борьба с отеком головного мозга;
· стимуляция гемостаза;
· укрепление сосудистой стенки;
· снижение активности протеолитических ферментов;
б) консультация нейрохирурга и решение вопроса об оперативном вмешательстве (особенно в случае повторного субарахноидального кровоизлияния и подозрения аневризмы сосудов головного мозга, прогрессирующей клиники поражения мозжечка).
Церебральный инсульт, а особенно инсульт в вертебро-базилярном бассейне, относится к неотложным состояниям, поэтому его лечение желательно проводить в специализированной палате интенсивной терапии под контролем невролога, кардиолога, врача интенсивной терапии и круглосуточным наблюдением специально обученного среднего медицинского персонала.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector