Статины и сахарный диабет: незнание

Статины и сахарный диабет: незнание — не аргумент

Исследования показывают, что статины достоверно уменьшают сердечно-сосудистые осложнения сахарном диабете 2-го типа. Гидрофильные статины правастатин и розувастатин считаются самыми безопасными в отношении возможной дезрегуляции углеводного обмена, особен

The studies show that statins are sure to reduce cardiovascular complications under 2nd type diabetes mellitus. Hydrophil statins- pravastatin and rozuvostatin are considered the safest with respect to possible dysregulation of carbohydrate metabolism, especially under diabetes mellitus.

Незнание – не аргумент.
Спиноза

Назначение статинов при сахарном диабете (СД) 2-го типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Ее очевидная польза, выражающаяся в снижении сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности при применении статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа многократно доказана и не вызывает каких-либо серьезных сомнений. Вполне естественно, что отдельные статины различаются между собой по эффективности воздействия на частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Именно статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2-го типа в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Европейской ассоциации исследования диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) [1] и в Алгоритмах лечения сахарного диабета Российской диабетической ассоциации [2]. Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр, 2009 год) в целом не противоречат вышеуказанным рекомендациям, но в главе 12.1.4.1. «Предостережения и противопоказания к назначению статинов» отмечают, что «статины назначают с осторожностью лицам с … неконтролируемым СД и …» [3]. Загадочная фраза. Неясно, что имеют в виду авторы под неконтролируемым диабетом и почему при этом статины должны назначаться с осторожностью и в чем эта осторожность должна проявляться.

И в то же время постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их применению, далека от идеальной. При этом применяемые дозы статинов зачастую слишком малы, чтобы обеспечить достижение целевых уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, рекомендуемых для больных СД 2-го типа [2].

В связи с этим по мнению большинства экспертов необходимо всеми средствами способствовать увеличению частоты применения статинов и повышению используемых доз для достижения целевых уровней липидов крови.

Многолетний клинический опыт применения статинов показал, что степень снижения липидов в крови в значительной мере зависит от дозы применяемого лекарственного средства (табл. 1) [4] и от конкретного типа применяемого статина (табл. 2).

В результате применение высоких и максимальных доз статинов стало достаточно популярным средством для достижения целевых уровней липидов крови, в том числе у больных СД 2-го типа.

Доказательства, полученные в резуль­тате клинических исследований, создали статинам общепринятую репутацию эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, несмотря на наличие таких побочных эффектов, как повышение печеночных ферментов и явления рабдомиолиза.

Повышенная частота фатального рабдомиолиза, обнаруженная при применении церивастатина по сравнению с другими статинами, продемонстрировала очевидный факт того, что клиническая эффективность и безопасность не одинакова у различных препаратов, относящихся к классу статинов [5]. Совсем недавно официально было отмечено и повышение нежелательных побочных явлений при применении высоких доз симвастатина. В июне 2011 года в США Управление по контролю качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) рекомендовало ограничить использование симвастатина в дозе 80 мг в сутки в связи с риском повреждения мышечных тканей (миопатии и рабдомиолиза). Были пропорционально снижены (на 50% и более) максимальные безопасные дозы симвастатина при его применении с лекарственными средствами, способными увеличить сывороточные концентрации статина (вследствие лекарственного взаимодействия).

Оказалось, однако, что рабдомиолиз не единственный побочный эффект статинов, который необходимо учитывать при выборе препаратов этой группы, особенно у лиц с наличием СД или высокого риска его развития.

Последние несколько лет стали достаточно настойчиво обсуждаться случаи неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных СД, так у лиц, не страдающих ранее этим заболеванием. При этом наиболее часто их связывают с использованием аторвастатина.

Уже экспериментальные данные отметили особое влияние аторвастатина на показатели углеводного обмена [6]. Было обнаружено, что введение аторвастатина в течение 6 месяцев крысам с стрептозоцин-индуцированным диабетом значительно ухудшает у них показатели перорального глюкозотолерантного теста.

Клинические результаты применения аторвастатина при этом оказались достаточно не однородными.

В 2003 году, сразу же после начала клинического применения аторвастатина, независимые группы японских исследователей описали случаи декомпенсации СД при применении этого препарата [7]. По крайней мере восемь подобных клинических случаев были доложены на медицинских выступлениях в Японии [8]. Был описан также случай СД, который развился после приема аторвастатина [9]. Тогда возникшая гипергликемия была купирована при применении инсулина и отмены аторвастатина, однако гипергликемия вновь появилась при применении правастатина.

Другая группа японских исследователей оценила 3-месячное влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на показатели углеводного обмена у 76 больных СД 2-го типа [10]. По данным этих исследователей у больных, получавших аторвастатин, случайный уровень глюкозы крови возрос со 147 ± 50 мг/дл до 177 ± 70 мг/дл. Соответственно изменения концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови при приеме аторвастатина составили с 6,8 ± 0,9% до 7,2 ± 1,1%. Отмеченное повышение показателей было статистически достоверным.

В исследовании J-CLAS (1999) [11], оценивающем влияние аторвастатина в дозе 5–20 мг/сут на показатели углеводного обмена у 287 больных с уровнем холестерина > 220 мг/дл было отмечено нарастание повышения уровня глюкозы в крови выше нормы, особенно в первый год проведения терапии. При этом было отмечено также повышение уровня HbA1c в крови.

В 2010 году были опубликованы данные рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивалось влияние 2-месячной терапии аторвастатином в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут на уровень инсулина, глюкозы, гликированного гемоглобина, липопротеинов и апопротеина В в плазме крови по сравнению с плацебо у больных с гиперхолистеринемией [12].

Читать еще:  Многообещающий прогресс в создании нового лечения сахарного диабета I типа

Аторвастатин в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут значительно снижал уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (на 39%, 47%, 52% и 56% соответственно) и уровень аполипопротеина В (на 33%, 37%, 42% и 46% соответственно) как по сравнению с исходным уровнем (все p 6,0% при исходном HbA1c

Ан. А. Александров*, **, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Ядрихинская*, кандидат медицинских наук
С. С. Кухаренко*, кандидат медицинских наук
О. А. Шацкая*, кандидат медицинских наук
И. И. Чукаева**, доктор медицинских наук, профессор

*ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России,
Москва

Приём статинов может привести к развитию диабета

Исследования выявили отчётливую связь между приёмом статинов и развитием диабета. Но даже если без статинов не обойтись, в ваших силах сократить риски.

Диабет – это заболевание, которое чревато серьезными последствиями для сердечно-сосудистой системы.

Повышенный уровень сахара наносит вред кровеносным сосудам. Чем дольше у вас диабет, тем выше риск того, что у вас разовьются болезни сердца и сосудов.

Наличие сахарного диабета связано с возникновением всех форм ишемической болезни сердца – стенокардии, безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Ишемическая болезнь сердца, инсульт и заболевания периферических сосудов являются причиной смертности больных сахарным диабетом в 67% случаев.

Статины и диабет

При повышенном уровне холестерина вам могут прописать статины – гиполипидемические препараты, снижающие уровень холестерина и применяемые с целью лечения и профилактики атеросклероза.

Однако, как выяснилось, статины способствуют развитию диабета, который является причиной ослабления сосудов и развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, приём статинов может привести к развитию диабета и созданию новой угрозы для здоровья сердечно-сосудистой системы.

Два исследования доказали опасность статинов

Два независимых друг от друга исследования, проведенных в этом году, выявили связь между приемом статинов и увеличением риска развития диабета.

В октябре этого года в Британском журнале клинической фармакологии были опубликованы результаты исследования докторанта Хамфри Ко из Школы фармацевтики и биомедицинских наук Университета Кертина в Западной Австралии, который изучил влияние приёма статинов на развитие диабета и инфекций кожи и мягких тканей.

Исследование обнаружило, что 91 день (около 3 месяцев) приёма статинов существенно повышает риск развития диабетов, а также инфекций кожи и мягких тканей.

Ранее в этом году доктор Виктория Зигмонт с Факультета общественного здравоохранения Университета Южного Коннектикута в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, США, изучила связь между приёмов статинов и увеличением риска развития диабета.

Доктор Зигмонт изучила состояние 4683 пациентов с гипертонией или заболеваниями сердца, 755 из которых принимали статины.

В ходе исследования у всех пациентов измерялся уровень гликированного гемоглобина* – показателя, отражающего среднее содержание сахара в крови за длительный период (2 – 3 месяца).

*Время жизни красных кровяных телец (эритроцитов), содержащих гемоглобин, составляет в среднем 120 – 125 суток. Поэтому уровень глкемии (содержания сахара в крови) на протяжении 2 – 3 месяцев можно определить по уровню гликированного гемоглобина.

Измерения уровня гликированного гемоглобина показали, что у людей, принимавших статины, диабет в среднем развивался в 2 раза чаще, а при регулярном приеме статинов на протяжении не менее 2 лет – в 3 раза чаще, чем у пациентов, не принимавших статины.

Что можно сделать для предотвращения диабета

Если без приёма статинов обойтись нельзя, необходимо принять все меря для того, чтобы не допустить развития диабета.

К счастью, диабет – это заболевание, которое часто можно предотвратить.

Существуют факторы риска развития диабета, которые вы не можете контролировать. В частности, риск развития диабета повышается, если у вас в роду имелись случаи диабета, а также, если ваш возраст уже достиг или превышает 45 лет.

Однако многие факторы риска развития диабета вы можете контролировать. К таким факторам относятся:

  • малоподвижный образ жизни;
  • избыточный вес;
  • высокое кровяное давление;
  • высокий уровень липопротеинов низкой плотности (плохого холестерина) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (хорошего холестерина), а также высокий уровень триглицеридов.
  • алкоголь и курение.

Очевидно, что вы можете взять свою жизнь под контроль, пересмотрев свой образ жизни.

Прежде всего, включите физические упражнения в свой распорядок дня. Это не только избавит вас от малоподвижного образа жизни, но и будет способствовать снижению лишнего веса, а также нормализации кровяного давления и уровня холестерина.

Чтобы избавиться от лишних килограммов, придерживайтесь принципов здорового питания, отдавая предпочтение овощам и фруктам, богатым клетчаткой продуктам, полезным жирам, а также ограничьте потребление соли и сахара.

Повышенное кровяное давление можно привести в норму, введя в свой рацион питания продукты, нормализующие давление, соблюдая здоровый режим сна, а также с помощью таких древних практик, как йога и тай-чи.

Во многих случаях уровень холестерина можно привести в норму естественными способами без лекарств.

Что касается алкоголя и курения, отказ от этих вредных привычек поможет вам избежать не только диабета, но и целого ряда серьёзных болезней, а также оздоровит ваше психическое здоровье.

И помните, если вы принимаете статины, обсудите со своим лечащим врачом возможность регулярной проверки уровня сахара в крови, чтобы вовремя распознать первые признаки диабета и принять все необходимые меры для недопущения его дальнейшего развития.

Осторожно: статины! Снижающие холестерин лекарства провоцируют диабет?

Они обнаружили, что у пациентов, лечившихся статинами не менее двух лет, сахарный диабет 2-го типа развивался в 2,2 раза чаще, чем у тех, кто не принимал эти лекарства.

Судьба препаратов

Статины — одни из самых популярных препаратов среди сердечников. Они снижают холестерин крови и тем самым препятствуют развитию атеросклероза и связанных с ним ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта (нарушения мозгового кровообращения). Все эти болезни являются главной причиной смерти в наше время. На их долю приходится более половины смертей у нас и в развитых странах. Конечно, таким лекарствам было суждено стать одними из главных препаратов нашего времени. В России они появились в середине 1990-х, но масштабы лечения ими были невелики — стоили они очень дорого. Сегодня цена многих статинов стала вполне доступной, и принимать их пациенты стали гораздо чаще. Но кардиологи всё равно утверждают, что использование статинов у нас существенно ниже, чем в западных странах, и что это плохо.

Читать еще:  Может ли диабет 2 типа быть заразным?

Однако в последние годы ситуация с этими лекарствами стала накаляться. Периодически вокруг них возникают скандалы, и появляется всё больше публикаций о том, что результаты многих исследований статинов подтасованы, что у них есть серьёзные побочные эффекты, а их эффективность преувеличена. Мы писали об этом не раз (см. «АиФ» № 42 за 2018 г. и № 15 за 2019 г.). Более того, показания для лечения статинами стали сужаться. Например, раньше их часто рекомендовали чуть ли не всем, кто перешагнул 50-летний рубеж, независимо от того, есть у человека болезни сердца и сосудов или нет. Сегодня такую первичную профилактику атеросклероза кардиологи рекомендуют всё реже, они советуют статины только тем, у кого уже есть бляшки в сосудах или очень велик риск их развития (см. «Мнение эксперта»).

Где истина?

Как же нам относиться к исследованию медиков из Огайо? Является ли оно революционным и приближает ли конец эры статинов? Здесь есть два аспекта. Во-первых, это не первая, а, наверное, уже двадцатая публикация в серьёзных научных журналах, где написано, что статины повышают риск развития сахарного диабета 2-го типа. И здесь возникает второй вопрос: почему же не было столь громкой реакции на предыдущие работы? Возможно, потому, что в прежних исследованиях риск диабета был не столь высок и поэтому к статинам было меньше претензий. Например, ещё в 2009 г., то есть 10 лет назад, были обобщены данные нескольких исследований, в которых наблюдали 57,5 тыс. пациентов, и тогда оказалось, что статины повышают риск на 13%. Согласитесь, это не как в новом исследовании, где риск повышается на 120% (в 2,2 раза). В 2010 г. в самом влиятельном меджурнале «Ланцет» был опубликован ещё один обзор по этой теме, включавший наблюдения над 91 тыс. человек. Тут статины повышали вероятность развития диабета на 9%. Максимальное повышение риска развития диабета на 48% было выявлено только в одном исследовании в 2012 ., и относилось это лишь к женщинам в менопаузе (у них многие болезни протекают особо). Да ещё в апреле этого года вышла статья, в которой риск диабета был даже немного выше, чем в исследовании из Огайо. Но его проводили в Южной Корее, и, как считают медики, здесь сыграл роль этнический фактор.

Как быть пациентам в свете всех этих исследований? Похоже, связь статинов с диабетом есть, но, скорее всего, не такая сильная, как в последнем исследовании (число наблюдений в нём было невелико). И если назначение этих лекарств обязательно, нужно соблюдать меры по профилактике диабета (см. инфографику).

Мнение эксперта*

Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, член Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца Ярослав Ашихмин:

— Это не первое сообщение о том, что на фоне лечения статинами может повышаться глюкоза в крови и чаще развивается сахарный диабет. И много новой информации для специалистов в этой области оно не добавляет. Его надо рассматривать как ещё одно исследование, которое подкрепляет точку зрения о том, что статины способствуют развитию сахарного диабета 2-го типа. Как к этому относиться? Во-первых, нужно понимать, что все препараты обладают побочными эффектами и всегда нужно взвешивать риск и пользу лечения ими. Если говорить об этом явлении, то его суть пока неясна. Мы ещё не понимаем точно, почему статины оказывают такое действие. Да и сам диабет, который развивается на фоне лечения статинами, не совсем обычен. Он развивается плавно, сахара повышаются умеренно, и, возможно, он наносит меньший вред здоровью, чем обычный сахарный диабет 2-го типа. Во всяком случае, было большое исследование, в котором, несмотря на то что у ряда пациентов развивался сахарный диабет, пациенты, получавшие статины, всё равно жили дольше. Их полезное действие перевешивало этот негативный эффект.

Во-вторых, в последнее время показания к назначению статинов пересмотрены, и теперь их назначают реже. Как правило, если у пациента нет явных проявлений атеросклероза, свидетельствующих о наличии бляшек в сосудах (о них говорят перенесённые ранее инфаркты и инсульты), их не назначают. А вот после инфаркта и инсульта они обязательны. Исключений из этих правил не очень много. Но если у пациента уже есть сахарный диабет, то статины ему назначать надо обязательно. При этой болезни резко повышен риск развития атеросклероза, и статины противостоят его развитию. Поэтому я бы не стал преувеличивать вред статинов.

Хотел бы отметить ещё один момент. В последнее время против статинов идёт буквально война — появляется много негативной информации о них. И похоже, это хорошо финансируется. Ведь сейчас появился новый класс лекарств для снижения холестерина. Это так называемые ингибиторы белка PCSK9. Они представляют собой биологические препараты в виде моноклональных антител. Производители заинтересованы в том, чтобы ими пользовались чаще, и ещё лучше, если бы их стоимость компенсировалась. Но, поскольку стоят они безумно дорого, это неоправданная нагрузка на бюджет.

Статины и диабет

Прием статинов приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний при использовании как для первичной, так и для вторичной профилактики. Статины имеют небольшое число побочных эффектов обычно легко переносятся, а случаи мышечных болей и повышения печеночных биохимических показателей встречаются у незначительной части пациентов.

Читать еще:  Два новых теста, способны сделать диагностику и мониторинг сахарного диабета проще и доступнее

В меньшей степени понятна взаимосвязь между приемом статинов и вероятностью возникновения диабета. Однако мета-анализ 13 клинических исследований статинов, охвативший 91140 человек, указывает на то, что взаимосвязь диабета и приема статинов реальна. Исследование Sattar и коллег, опубликованное в феврале 2010 г. в журнале Lancet, указывает на то, что статины связаны с 9% повышением риска диабета. Этот риск в большей степени проявляется у пожилых больных, а индекс массы тела и уровень липидов крови не влияют на этот результат. Авторы исследования подсчитали, что среди 255 наблюдавшихся, получающих статины 4 года у одного возникнет диабет.

Общая информация о статинах в статье “Статины. Препараты для снижения холестерина”

Новые данные о появлении диабета при приеме статинов

К сожалению, не во всех исследованиях, включенных в мата-анализ, использовались строгие критерии диагностики сахарного диабета. Эта оплошность исправлена в последнем исследовании Henna Cederberg и соавторов (University of Eastern Finland and Kuopio University Hospital), результаты которого опубликованы в 2015 г. в журнале Diabetologia.

В исследование были включены 8749 пациентов в возрасте от 45 до 73 лет, 2412 из них получали статины. Наблюдение продолжалось 6 лет. Диабет диагностировался проведением глюкозотолерантного теста и изучения количества гликированного гемоглобина.

Установлено, что применение статинов ведет к повышению вероятности развития сахарного диабета 2 типа на 46%, даже при коррекции других имеющихся факторов риска развития диабета. Это существенно превышает ранее предполагавшийся риск в 10 – 22% (по данным разных исследований и в разных группах больных).

Обследованные лица в основном принимали аторвастатин и симвастатин и риск диабета, как обнаружили исследователи, зависел от принимаемой дозы препаратов.

Выявлено, что статины способны уменьшать выделение инсулина и снижать чувствительность к нему. Эти изменения зависели от дозы аторвастатина и симвастатина. Необходимо отметить, что вероятность развития диабета у тех, кто принимал другие препараты из группы статинов (флувастин, правастатин и др.) была меньше, но исследователи не смогли сделать достоверного сравнения между препаратами из-за малого количества таких пациентов.

Тем не менее один из авторов исследования Markku Laasko отметил: “Даже если лечение статинами повышеет риск возникновения сахарного диабета, статины очень эффективны в снижение сердечно-сосудистого риска. Я не стал бы делать вывод из нашего исследования о том, что пациенты должны прекратить лечение статинами, особенно те из них, кто уже перенес инфаркт миокарда и т.п. Но я сказал бы, что люди, которые имеют высокий риск диабета, если они страдают ожирением, если они имеют случаи диабета среди кровных родственников и т.д., должны стремиться снижать дозу статинов, потому что риск диабета выше при лечении высокими дозами статинов, по сравнению с низкими”.

Обсуждая результаты исследования, доктор Alvin C Powers из Vanderbilt University School of Medicine (Нэшвил, США) выразил мнение сообщества эндокринологов и отметил, что недостатком исследования является то, что в нем не изучены положительные эффекты статинов в обследованной группе больных. Любое исследование должно быть сфокусировано на соотношении польза/риск. Польза от приема статинов может существенно перевешивать вероятность развития диабета.

Выявлено, что статины способны уменьшать выделение инсулина и снижать чувствительность к нему. Эти изменения зависели от дозы аторвастатина и симвастатина. Следует отметить, что вероятность развития диабета у тех, кто принимал другие препараты из группы статинов (фулвастин, правастатин и др.) была меньше, но исследователи не смогли сделать достоверного сравнения между препаратами из-за малого количества таких пациентов.

Согласно текщим представлениям, статины не являются причиной развития сахарного диабета 2 типа. Диабет развивается у тех, кто предрасположен к нему в силу уже имеющихся нарушений обмена веществ. На фоне приема статинов уже имевшееся движение в сторону диабета несколько ускоряется.

Так назначать / принмать ли статины?

Результаты исследования очевидно приведут к изменению взглядов на назначение статинов. В настоящее время показания к назначению статинов с учетом новых данных широко дискутируются. Можно выделить несколько групп пациентов, основываясь на предварительных результатах этой дискуссии.

Пациенты, которым безусловно должны назначаться статины:

  • перенесшие инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые события,
  • уже имеющие сахарный диабет, поскольку риск инфаркта и инсульта у таких лиц существенно увеличивается и статины снижают этот риск.

У кого назначение статинов требует дополнительной оценки:

  • женщины в периоде предменопаузы. Известно, что женские половые гормоны снижают риск развития атеросклероза, возможно, что в этом случае риск диабета превысит пользу проведения первичной профилактики,
  • пациенты, имеющие генетические маркеры склонности к развитию сахарного диабета 2 типа.

Вопрос о назначении статинов для первичной профилактики остальным группам пациентов остается открытым и требует ответа путем проведения дополнительных исследований. Несомненно, при назначении статинов должен строго оцениваться кардио-васкулярный риск и возможность снизить его без применения лекарственных средств (отказ от курения, снижение веса, здоровая диета, достаточная физическая нагрузка).

Вопрос выбора

Возможно, проблему диабета при приеме статинов решит более индивидуализированный выбор препаратов. В настоящее время наиболее назначаемыми статинами являются розувастатин и аторвастатин, те на которых, собственно, и продемонстирован обсуждаемый побочный эффект. Однако не все статины равнозначны по дествию на обмен глюкозы. Опубликованные в 2017 г. результаты исследования питавастатина (Ливало/Ливазо) REAL-CAD свидетельствуют о незначительном количестве новых случаев диабета у включенных в исследование пациентов (не более 4,5%). Кроме того, в исследовании отсуствовала плацебо-группа, в которой количество нового диабета могло быть сходным. Имееются данные и о минимальном влиянии на обмен глюкозы правастатина (Правахол).

По материалам Medscape, Diabetologia

Наш комментарий

Взгляды на назначение лекарственным препаратов постоянно претерпевают изменение под влиянием новых данных. Это относится не только к современным препаратам, но и к таким «древним» лекарственным средствам как, например, аспирин. Возможно, изменятся подходы и к назначению статинов. В настоящее время точно известно, что эти препараты снижают смертельные риски, которые несут сердечно-сосудистые заболевания и отказываться от их использования было бы в высшей степени неразумно.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector