Мастэктомия – показания к удалению груди, подготовка, техника проведения операции и реабилитационный период

Мастэктомия – показания к удалению груди, подготовка, техника проведения операции и реабилитационный период

а) Показания для мастэктомии по Пейти:
Абсолютные показания: мультицентрические опухоли, опухоли стадии Т4, большая по отношению к размеру молочной железы опухоль. Обязательно сочетание с подмышечной лимфаденэктомией.
Альтернативные операции: квадрантэктомия при опухолях меньшего размера или у пациентов в очень плохом общем состоянии.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: маммография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (подмышечная впадина, органы брюшной полости), сканирование костей.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента. Лимфодема руки (в 10% случаев).

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука отведена, подмышечная впадина доступна.

е) Оперативный доступ при удалении молочной железы по Пейти. Горизонтальное эллиптическое иссечение молочной железы с переходом на подмышечную область.

ж) Этапы мастэктомии по Пейти:
– Положение пациента
– Разрез
– Каудальная диссекция молочной железы
– Краниальная диссекция молочной железы
– Расширение объема операции
– Диссекция в области подмышечной вены
– Резекция малой грудной мышцы
– Закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Длинный грудной нерв идет по боковой грудной стенке (передняя зубчатая мышца), грудоспинной нерв лежит дорзальнее его (широчайшая мышца спины).
– Избегайте круговой лимфодиссекции вокруг подмышечной вены (краниальным краем подмышечной диссекции является межреберно-плечевой нерв).
– После операции наложите эластичный бандаж.
– «Нефиксированный» макропрепарат необходимо немедленно отослать в патологоанатомическое отделение для определения рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также для гистологического исследования опухоли.

и) Меры при специфических осложнениях. Отсутствуют.

к) Послеоперационный уход после удаления молочной железы по поводу рака:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня.
– Активизация: движения рукой по мере преодоления боли.
– Физиотерапия: с целью восстановления лимфатического дренажа.
– Период нетрудоспособности: 2 недели, в зависимости от рода занятий и дальнейших медицинских мероприятий.

л) Оперативная техника мастэктомии по Пейти:
– Положение пациента
– Разрез
– Каудальная диссекция молочной железы
– Краниальная диссекция молочной железы
– Расширение объема операции
– Диссекция в области подмышечной вены
– Резекция малой грудной мышцы
– Закрытие раны

1. Положение пациента. Пациент располагается на операционном столе с отведенной рукой, подмышечная впадина выбрита. Плечо на стороне операции можно слегка поднять с помощью подложенной под спину плоской подушки.

2. Разрез. Разрез проводится поперечно и включает рубец от предыдущей биопсии. Для вмешательства на подмышечной впадине разрез можно продлить латерально.

3. Каудальная диссекция молочной железы. Разрез углубляется до фасции большой грудной мышцы. Фасция отделяется от мышцы и освобождается в краниальном направлении. Вентральные артерии и межреберные сосуды коагулируются или перевязываются с прошиванием. Диссекция ткани молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы продолжается в подмышечную впадину. Диссекция выполняется скальпелем или диатермией.

4. Краниальная диссекция молочной железы. Диссекция из краниальной части разреза осуществляется таким же образом, с гарантированным отделением фасции большой грудной мышцы до подмышечной впадины.

5. Расширение объема операции. Диссекцию следует продолжить по жировой подушке подмышечной впадины вдоль лимфатических коллектров в саму впадину. Наиболее краниальной точкой является вершина подмышечной впадины. При углублении в подмышечную впадину большая грудная мышца отводится медиально, чтобы обнажить малую грудную мышцу. Удаляется фасция малой грудной мышцы и лимфоузлы между грудными мышцами. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить иннервацию большой грудной мышцы. Для этого не следует выполнять широкую межмышечную диссекцию. После достижения подмышечной впадины ее содержимое постепенно отделяется от передней зубчатой мышцы. Во время диссекции выделяются и предохраняются длинный грудной и грудоспинной нервы.

6. Диссекция в области подмышечной вены. Ткани подмышечной впадины вместе с тканью молочной железы пересекаются между зажимами Оверхольта в их наиболее краниальной точке у подмышечной вены. Чтобы избежать повреждения лимфатических сосудов, диссекцию не следует продолжать краниальнее вены.

7. Резекция малой грудной мышцы. Если опухоль расположена вблизи малой грудной мышцы, мышцу можно пересечь в месте ее прикрепления и удалить. Для этого она выделяется из-под большой грудной мышцы и отсекается с помощью диатермии. Мы обычно не удаляем эту мышцу.

8. Закрытие раны. Операцию завершают два активных дренажа, подкожные и кожные швы. В некоторых ситуациях возможно выполнение одномоментной реконструктивной операции.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Когда необходима операция по удалению груди?

Ежегодно в мире сотни тысяч женщин подвергается операции по удалению молочной железы. Медики называют ее операцией отчаяния, потому что речь идет о сохранении здоровья и жизни. Но для каждой такой пациентки, особенно молодого возраста, эта операция в той или иной степени является трагедией, потому что грудь – это важная составляющая привлекательности женского тела. К тому же исконное ее предназначение – вскармливание, закладывающее основы здоровья организма новорожденного. И тем не менее удаление груди диктуется необходимостью.

Читать еще:  Опухоль костного мозга – причины возникновения, симптомы, диагностика, методы лечения и прогнозы

Мастэктомия – операция спасения жизни

Удаление молочной железы выполняется в случае развития в ней злокачественной опухоли – рака, саркомы, лимфомы. Эти новообразования имеют тенденцию к росту и прорастанию соседние органы, которыми являются грудная клетка и находящиеся там легкие, органы средостения (сердце, пищевод, крупные сосуды и нервы). Кроме того, по мере развития они имеют свойство распространять свои клетки по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы и кости со всеми истекающими тяжелыми последствиями.

Этот процесс неизбежен, и у разных опухолей он происходит во времени по-своему, в зависимости от степени агрессивности опухоли. В любом случае полное удаление первичного злокачественного очага устраняет угрозу для жизни женщины, и чем раньше оно выполнено до появления метастазов, тем надежнее и длительнее результат.

Показания к удалению молочной железы

Мастэктомия выполняется в следующих случаях:

  • при раке молочной железы (начиная со 2-й стадии);
  • при распространенном гнойном процессе – флегмоне железы;
  • в отдельных случаях мастопатии, когда имеется тотальное множественное поражение груди кистами или множественной узловой формой фиброаденомы.

Рак молочной железы

Подавляющее большинство операций удаления груди выполняется именно по поводу рака, который сегодня лидирует среди всех онкологических заболеваний у женщин. Перед операцией обязательно проводится диагностическая пункция молочной железы под контролем УЗИ, берется участок ткани на исследование для подтверждения наличия раковых клеток.

Совет: при обнаружении новообразования в молочной железе не следует откладывать с визитом к маммологу. Любая доброкачественная опухоль способна малигнизироваться, что неизбежно приведет к удалению груди.

Виды мастэктомии и техника

При выборе метода учитываются возрастные особенности женщины и состояние ее здоровья

В современной онкологии операции по удалению рака молочной железы не обязательно означают полное ее удаление. В начальных стадиях рака (0-1-2А), когда нет поражения лимфоузлов и опухоль ограничена, выполняют секторальную резекцию, как и при операции по удалению фиброаденомы молочной железы, то есть иссекают ее секторальную часть.

В остальных случаях железу удаляют полностью. Мастэктомия может быть нескольких видов:

  • простая, когда удаляется грудь с капсулой и ближайшие лимфоузлы (подмышечные);
  • радикальная, при которой удаляется грудь, все окружающие лимфоузлы и большая грудная мышца, куда опухоль обычно прорастает в первую очередь;
  • радикальная расширенная – удаление груди, лимфоузлов, большой грудной мышцы и расположенной под ней малой, иногда с резекцией грудной стенки, куда прорастает опухоль.

Благодаря достижениям медицины применяются альтернативные методы удаления опухоли – криодеструкция, радиохирургия, фотодинамическое лазерное удаление, гипертермия, брахитерапия.

Совет: не следует отказываться от предлагаемой специалистами мастэктомии. Надо преодолеть панический страх и сосредоточиться на том, что речь идет в данном случае о сохранении или продлении жизни.

Профилактическая мастэктомия – за и против

Наукой установлено, что у 5-8% женщин рак молочной железы имеет наследственный характер, то есть у них выявляется наличие мутировавших генов BRCA1 и BRCA2. Это не значит, что такая женщина непременно заболеет раком, но такая вероятность довольно высока. Это открытие положило начало профилактической мастэктомии, и первые единичные операции были выполнены в США.

Настоящий «почин» подобным операциям положила известная голливудская звезда Анжелина Джоли в 2013 году, которая удалила обе молочные железы, узнав после обследования, что вероятность развития рака у нее превышает 80%. Это положило начало целой «эпидемии» таких операций в западных странах. Что же касается России, то законом запрещается удаление органа, если в нем не выявлено рака. А женщины с выявленными мутирующими генами подлежат регулярному обследованию и наблюдению, с тем, чтобы выявить рак на самой ранней стадии и выполнить органосохраняющую операцию.

Реконструкция груди после удаления

Современный уровень медицины позволяет восстановить грудь сразу после мастэктомии, одномоментно. Бригаду хирургов-онкологов сменяет бригада пластических хирургов – специалистов в области молочной железы. Такой подход избавляет женщину от проблем и неудобств, связанных с ношением белья-протеза, а также от необходимости повторной операции.

Есть еще один нюанс таких операций «два в одном». Иногда женщина по ряду причин не хочет посвящать родственников и близких в свой диагноз. Уехав в отпуск в другой город или за рубеж, она оперируется и возвращается домой в своей обычной форме. При этом сохраняется врачебная тайна, на которую имеет право претендовать любая пациентка.

Послеоперационный период

Реабилитационный период после операции удаления груди, в зависимости от ее объема и состояния здоровья женщины, имеет различную продолжительность. Наиболее частыми последствиями в послеоперационном периоде являются:

  • боль и отечность в области раны – в норме они продолжаются до 1-1,5 недель, проходят постепенно;
  • нагноение раны – развивается в 1-ю неделю, проявляется покраснением кожи в области раны, отеком, повышением температуры тела;
  • лимфатический отек верхней конечности на стороне удаленной железы;
  • психологические расстройства.
Читать еще:  Что такое гемангиома у детей и взрослых

После мастэктомии нелишними будут консультации с психологом

Лимфостаз руки после удаления молочной железы – довольно частое явление, которое появляется спустя время после операции. Он связан с пересечением путей оттока лимфы во время удаления подмышечных лимфоузлов. В большинстве случаев это состояние постепенно проходит по мере образования новых лимфатических сосудов. Но, с другой стороны, если лимфостаз развивается спустя месяцы, это может свидетельствовать о появлении новых метастазов и рецидиве опухоли. В любом случае врач назначает лечение или решает вопрос о повторной операции.

Наиболее частым последствием мастэктомии являются проблемы психологического плана, вплоть до развития депрессии и формирования комплекса неполноценности, и это вполне понятно. Поэтому еще до операции женщина должна пройти психологическую подготовку, лучше у профессионального психотерапевта, чтобы уменьшить негативный настрой. Таким женщинам назначается седативная терапия, антидепрессанты, проводится психокоррекция.

Операция мастэктомия имеет строгие медицинские показания. В современных клиниках она выполняется профессионально, с применением новых технологий и возможностью одномоментного восстановления груди.

Видео

Виды операций

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

Мастэктомия по Пирогову

Операция заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной области.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон. Большая и малая грудная мышцы не удаляются.

Простая мастэктомия, мастэктомия с лимфаденэктомией, гемимастэктомия с лимфаденэктомией в настоящее время не находят широкого применения, вследствие того, что при них чаще всего не удается полностью удалить жировую, клетчатку с лимфатическими узлами.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Молочную железу удаляют единым блоком с фасцией большой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Данная операция предполагает одномоментную реконструкцию. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и размеров опухоли.

Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой

При выполнении субтотальной радикальной резекции молочной железы с последующей реконструкцией после рассечения кожи молочной железы удаляют не менее 75% ее ткани с опухолью, участком кожи над ней, отступя не менее 5 см. Необходимо обязательное удаление подареолярной зоны железы. Иссечение проводят во всю толщу молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс не удаляют.

Радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой с использованием поперечного кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на одной прямой мышце живота

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Читать еще:  Рак лимфоузлов – причины возникновения, симптомы, диагностика, стадии, лечение и прогнозы

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

В отечественной практике ОСО принято называть радикальной резекцией – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Реконструкция груди: подготовка, операция, реабилитация. Рассказывает онколог-маммолог

Ранняя активация после операции – залог быстрой реабилитации и возвращения к активной жизни.

Ранняя активация подразумевает ускорение всех этапов лечения – от подготовки к операции до полной реабилитации.

Этим принципом мы руководствуемся при выполнении микрохирургических реконструктивных операций по восстановлению груди.

Реконструкция груди – продолжительная и объёмная операция. На одну реконструкцию нашей команде необходимо 7-10 часов.

Реконструктивные операции на груди чаще всего выполняют после мастэктомии – полного удаления груди из-за рака. Восстановление груди после мастэктомии возможно двумя способами:

  • Методикой экспандер-имплант. Под мышцу утраченной молочной железы устанавливается экспандер, с помощью которого мышца и кожа груди постепенно растягиваются до необходимого размера. После этого экспандер заменяют на имплант.
  • С использованием собственных тканей. В этом случае для восстановления формы и объёма утраченной груди используются собственные лоскуты пациентки: со спины, живота или ягодиц.

Подробно о методах реконструкции груди и использовании собственных лоскутов, читайте в статье.

Подготовка к реконструкции груди

До операции пациент проходит консультации пластического хирурга, онколога-маммолога и анестезиолога.

Наша задача, как можно подробнее рассказать пациенту все детали:

  • подробный план и этапы операции;
  • особенности анестезиологического пособия;
  • этапы реабилитации;
  • возможные осложнения.

Подробная информация о том, что будет происходить с пациентом до и после операции, способствуют уменьшению страха и тревоги.

Чистка кишечника перед операцией

Выполняется перед операциями длительностью более 6-ти часов.

Чистка необходима для профилактики интоксикации организма, слабой перистальтики и непроходимости кишечника.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболи́я — нарушение кровообращения, развивающееся в результате закупорки сосуда.

  • Перед объёмными операциями пациенты выполняют УЗИ сосудов нижних конечностей;
  • За 12 часов до операции принимают препараты, снижающие риск тромбоэмболии;
  • Утром перед операцией надевают специальные компрессионные чулки;
  • Во время операции пациентам выполняется непрерывный массаж ног, который снижает риск развития тромбоэмболии.

Операция

Во время операций мы обеспечиваем поддержание необходимой температуры тела с помощью матраса с подогревом и термоодеял. Это предотвращает охлаждения пациента во время операции и возникновение спазма сосудов.

Чтобы минимизировать потерю крови и выполнять чёткую резекция тканей, мы используем электроножи, взамен обычным скальпелям.

На нашем наркозном аппарате можно провести операцию любой сложности и продолжительности, даже пересаживать комплексы лёгких и сердца.

Аппарат контролирует все возможные параметры здоровья пациента, глубину сна, мышечный тонус, автоматически выполняет большое количество действий.

Для сшивания сосудов и артерий, питающих лоскут, мы используем операционный микроскоп с увеличением до 40 крат. Микроскоп позволяет нам качественно сшивать сосуды, чтобы избежать кровотечений или тромбов.

Ранний послеоперационный период

Профилактика тошноты и рвоты

После операции пациент получает препараты, которые уменьшают тошноту и рвоту.

Анестезиолог подбирает дозировки препаратов для наркоза, учитывая вес, рост, возраст пациента. От того насколько правильно будет подобрана дозировка препаратов зависит качество входа в наркоз и выхода.

Часто пациенты полагают, что анестезиолог – просто санитар, который подаёт наркоз. Анестезиолог – главный врач в операционной. Именно он отвечает за жизнь пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Мы против того, чтобы терпеть дискомфорт и неприятные ощущения после операции. Каждые 4 часа лечащий доктор или медицинские сёстры обезболивают пациента.

Реабилитация

После операции, начиная с первых суток, медицинский персонал помогает пациенту подниматься, сидеть, вставать и ходить по палате и гулять.

Прогулки на свежем воздухе благоприятно влияют на процесс реабилитации.

После операции пациенты носят специальный послеоперационный бандаж, который предотвращает отёки и минимизирует появление осложнений.

После реконструкции груди с использованием лоскута с живота, пациенты носят бандаж на груди и на животе.

Первые 5 дней пациенты получают антибиотики, для профилактики инфекций и воспалений.

5-7 дней после операции мы назначаем пациентам антикоагулянтные препараты для профилактики развития осложнений, связанных с образованием тромбов.

Первые сутки после операции пациенты едят протёртую еду. Это необходимо для комфортной работы желудочно-кишечного тракта.

Со вторых суток пациенты уже едят нормальную пищу. Ни каких строгих диет не требуется.

Чек-лист

Для быстрой и комфортной реабилитации пациентов после реконструкции груди, мы придерживаемся нескольких правил:

  • Правильная подготовка пациента к операции;
  • Безопасная и качественная хирургия;
  • Ранняя активация;
  • Адекватное обезболивание.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector