Консервативная терапия аппендицита – эффективность, противопоказания и последствия

Консервативная терапия аппендицита – эффективность, противопоказания и последствия

«Нет терапевтического лечения острого аппендицита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа» (П. Дюваль на собрании общества хирургов Франции, июнь 1931 года).

Тезис, выдвинутый около века назад, до сих пор выступает в качестве краеугольного камня в лечении острого аппендицита. Но так ли он справедлив на фоне достижений лабораторно-инструментальной диагностики и фармакологии?

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости позволяет с высокой точностью установить диагноз острого аппендицита, а также выявлять развившиеся осложнения. А это, в свою очередь, позволило провести ряд исследований, доказавших возможность использования антибиотикотерапии без хирургического вмешательства в лечении острого аппендицита.

Однако они имели схожий недостаток — наблюдение было относительно коротким и не позволяло оценить долгосрочные результаты. Для решения этой проблемы в Финляндии было проведено мультицентровое рандомизированное исследование с 5-летним наблюдением за пациентами, включающее 530 пациентов и продлившееся с ноября 2009 по сентябрь 2017 года.

Цель исследования: сравнить результаты хирургического и терапевтического лечения острого неосложненного аппендицита. Критериями постановки диагноза по КТ-снимкам считалось увеличение диаметра аппендикса свыше 6 мм и один из следующих признаков: наличие воспалительного отека, появление периаппендикулярной жидкости, резкое повышение контрастности стенок аппендикса. Критериями исключения были: признаки осложненного острого аппендицита (аппендиколит, перфорация, абсцесс или подозрение на опухоль), развитие перитонита, наличие противопоказаний для КТ, возраст моложе 18 или старше 60 лет, а также наличие сопутствующего тяжелого системного заболевания.

Пациенты были разбиты на две группы: первая группа получила хирургическое пособие в объеме открытой аппендэктомии (273 человека); вторая — только антибиотикотерапию (257 человек) по следующей схеме: внутривенное введение Эртапенема натрия (1 г/сут) в течение трех дней, затем пероральный прием Левофлоксацина (500 мг 1 раз/день) и Метронидазола (500 мг 3 раза/день) в течение семи дней.

Оценивалась частота рецидивов аппендицита, развитие осложнений, длительность пребывания в стационаре и продолжительность больничного листа.

Осложнениями оперативного вмешательства считались: развитие вентральных грыж, появление постоянных абдоминальных болей или обструктивных симптомов, инфекционные осложнения. Всего за пять лет осложнения развились у 24,4 % (60) пациентов, среди них один потребовал герниопластики и один лапароскопического адгезиолизиса. Кроме того, было выявлено четыре пациента с новообразованием, расположенным в аппендикулярном отростке.

Для пациентов с антибиотикотерапией основным критерием считалась частота рецидивов, при которых проводилось оперативное лечение. Частота рецидивов острого аппендицита за первый год составила 27,3 % (70 из 256). Общее количество повторных приступов за второй, третий, четвертый и пятый годы составило 34,0 % (87 из 256), 35,2 % (90 из 256), 37,1 % (95 из 256) и 39,1 % (100 из 256), соответственно. Из этих 100 человек 15 были прооперированы в ходе первичной госпитализации, 70 % — в течение года после первого приступа. У семи прооперированных пациентов причиной клинической картины оказался не острый аппендицит. Если не считать данные операции, то успешность лечения антибиотиками неосложненного аппендицита составила 63,7 % (163 из 256 пациентов). Ни у одного из пациентов, перенесших отсроченное оперативное вмешательство, не наблюдалось неблагополучных исходов. Частота осложнений во второй группе составила 6,5 % (16 пациентов), что на 17,9 % меньше, чем в первой группе (таблица 1). Кроме того, несмотря на одинаковую длительность пребывания в стационаре — 3 дня, продолжительность больничного листа в группах разнилась на 11 дней (дольше при хирургическом лечении).

Таким образом, терапевтическое лечение острого неосложненного аппендицита подтвердило свою жизнеспособность в качестве альтернативы хирургическому лечению.

а — рассчитано при помощи Pearson χ2;

b — общее число для хирургической группы в первый год составило 220 и 246 в пятый год; для антибиотик-группы 216 за первый год и 246 за пятый;

с — суммировалась частота всех осложнений;

d — одному из двух пациентов, у которых развилась послеоперационная грыжа, потребовалась герниопластика в течение первого года наблюдения наблюдения (оба были в хирургической группе);

e — никому из пациентов, перенесших отсроченную аппендэктомию, не потребовалась хирургическая пластика грыж (двое перенесли открытую аппендэктомию, одному проведена лапароскопическая аппендэктомия);

f — одному пациенту был проведен лапароскопический адгезиолизис в течение первого года наблюдения;

g — категория включает жалобы на возможные проблемы, связанные с развитием спаечного процесса после операции, проявляющиеся в нарушениях функции кишечника, абдоминальной боли или боли в области операционной раны в повседневной жизни.

Источник: Salminen P. et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial //JAMA. – 2018. – Т. 320. – №. 12. – С. 1259-1265.

Антибиотики при аппендиците – действенный способ или вред для организма

Аппендицит является воспалением червеобразного отростка. Лечение аппендицита без операции стало возможным после изобретения антибиотиков. Они подавляют размножение патогенных микроорганизмов и способствуют исчезновению воспалительного процесса.

Не стоит забывать и про лечение аппендицита народными средствами, которое практиковалось ещё со времён Гиппократа.

Этиология и патогенез

Причиной аппендицита служит закупорка просвета червеобразного отростка. Она может быть обусловлена:

  • каловым камнем (самая распространенная причина);
  • твердыми частицами пищи;
  • глистной инвазией.

В патогенезе заболевания преобладает развитие порочного круга. Индуцированное воспаление с развитием обтурации просвета приводит к сдавливанию сосудов червеобразного отростка, что, в свою очередь, вызывает усиление выделения секреции слизи в просвет аппендикса. Из-за выделившейся слизи внутриаппендикулярное давление возрастает – это приводит к усилению воспалительного процесса.

Жидкая часть крови из сдавленных венозных и лимфатических узлов вытекает в просвет аппендикулярного отростка и ещё больше растягивает его. Развивается ишемия органа из-за сдавливания питающих сосудов. Застой приводит к размножению патогенной микрофлоры, что ещё больше усиливает воспаление.

Принцип консервативного лечения аппендицита основан на многоступенчатом воздействии на все этапы патогенеза заболевания.

Признаки аппендицита

Заболевание начинается с болей в околопупочной области, которые носят режущий волнообразный характер. Через несколько часов болевые ощущения мигрируют в правую подвздошную область. В некоторых случаях боль локализуется по всему животу, не имея чёткой локализации, на фоне которой часто возникает чувство тошноты, а иногда и рвоты.

Одним из диагностических критериев является напряжение мышц брюшного пресса. Отмечается повышение температуры до 38-39 градусов.

При подозрении на аппендицит необходимо вызвать скорую помощь. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее будет исход.

Лечение аппендицита

Издревле для лечения аппендицита используют хирургическое удаление червеобразного отростка. Метод доказал свою эффективность, так как смертность после аппендэктомии составляет менее, чем 0,1%. Кроме этого, полное удаление отростка исключает возможность рецидива заболевания в будущем.

Читать еще:  Хронический алкоголизм – стадии, симптомы, способы лечения заболевания

Основным минусом оперативного метода являются осложнения в послеоперационном периоде. Риск их возникновения составляет 2-5%, в редких случаях они могут привести к летальному исходу.

Применение антибиотиков в оперативном лечении аппендицита

  • Антибиотикотерапия в лечении аппендицита в нашей стране является альтернативным методом – его применяют при невозможности проведения операции из-за сопутствующей патологии, или при отказе пациента.
  • На предоперационном этапе введение антибактериальных препаратов является обязательным мероприятием. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно в высоких концентрациях, что позволяет подавить патогенную микрофлору в аппендиксн и немного снять воспаление.
  • Антибиотикотерапия предназначена для уменьшения риска развития осложнений в операционном и послеоперационном периодах. Также введение препаратов значительно улучшает состояние больного: снимаются симптомы общей интоксикации (температура, головная боль, озноб, потливость), ослабляются болевые ощущения в области отростка.
  • Категорически запрещается введение анальгетических средств, так как они устраняют болевой синдром полностью. Это может привести к тому, что прогрессирование болезни скроет свои симптомы за общим благополучным состоянием больного.

Лечение аппендицита без операции

Полностью консервативное лечение применимо только для катаральных форм аппендицита. Другие острые формы (флегмонозная, гангренозная) требуют немедленного оперативного вмешательства для профилактики осложнений, угрожающих жизни пациента.

Антибиотики в лечении аппендицита

Доказанным методом консервативного лечения аппендицита является антибиотикотерапия. Многочисленные исследования позволили выяснить, что такое лечение ничем не уступает оперативному, даже имеет ряд преимуществ:

  • Отсутствие инвазии значительно сокращает послеоперационный период и время реабилитации пациента.
  • Аппендикулярный отросток возможно и признан рудиментом, но не исключаются его функции в поддержании местного иммунитета.
  • Отсутствие послеоперационных осложнений, вызывающих риск для жизни больного.

Минусом является то, что впоследствии аппендицит может рецидивировать.

Сам курс лечения аппендицита антибиотиками основывается на применении препаратов широкого спектра действия в большой концентрации. Чаще всего применяют такие группы препаратов, как:

  • макролиды;
  • карбапенемы;
  • фторхинолоны;
  • цефалоспорины;
  • тетрациклины;
  • защищенные пенициллины.

В зависимости от степени тяжести течения аппендицита и состояния пациента, возможны различные комбинации из двух или трёх препаратов.

Особое внимание следует уделять пациенту с аппендицитом в первые сутки болезни – именно они определяют дальнейшее течение заболевания. Отсутствие эффекта от лечения несколькими антибиотиками или дальнейшее прогрессирование заболевания (появление нагноительных процессов) является показанием для проведения оперативного вмешательства.

Если наблюдается положительная динамика в состоянии больного (уменьшение температуры, болевых ощущений, симптомов напряжения мышц брюшного пресса), лечение проводят в течение 10 дней. При этом постоянно контролируют показатели общего анализа крови, проводят ультразвуковое исследование брюшной полости на предмет изменения размеров отростка.

При отсутствии признаков воспаления, после 10 дней пациента выписывают.

Народные методы лечения аппендицита

Когда не существовало оперативной хирургии и фармакологических препаратов, лечение аппендицита осуществлялось с помощью народных методов. Прием трав оказывает иммуностимулирующее воздействие на организм. Некоторые сборы оказывают противовоспалительное действие и обладают противомикробным эффектом, тем самым оказывая влияние на основные звенья патогенеза.

Свою эффективность доказали настойки на основе корня переступня белого. Для его приготовления берут 15 грамм травы и настаивают в течение 8 дней на 200 мл спирта. Настойку следует принимать при первых признаках аппендицита, по 3-4 капли внутрь, запивая большим количеством воды. Для поддержания необходимой концентрации препарата, пить его следует через каждые 2-3 часа в первые сутки болезни. Впоследствии количество капель повышают до 5-6, а кратность приема до 1 раза в час.

Быстро можно приготовить отвар из листьев ежевики. Для этого 20 грамм высушенных листьев заваривают в 200 мл кипятка и принимают внутрь, как чай.

Настой из горькой полыни и омелы также часто даёт эффект при лечении аппендицита без операции. Для этого смешивают по 20 грамм свежих листьев полыни и омелы, измельчают их. Получившуюся массу заливают 500 мл кипятка и дают настояться в течение 3 часов. Настой принимают внутрь по 100 мл с перерывом в 1,5 часа.

Аппендицит можно лечить антибиотиками, не прибегая к операции

Аппендицит можно лечить безоперационным путем

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, который, как правило, удаляется хирургическим путем. Достоверная информация о проведении первой операции по удалению воспаленного аппендикса относится к 1735 году. Ее осуществил лондонский хирург, основатель госпиталя св. Георгия по имени Клавдий Амьянд, который успешно прооперировал 11-летнего мальчика.

Фастфуд переформатировал живот

Операции по удалению аппендикса, проводившиеся больше 100 лет назад, часто заканчивались смертью пациента из-за осложнений, кровотечений и заражения крови. Ныне хирургическое лечение аппендицита является рядовой операцией, только в США ежегодно проводится около 300 тыс. подобных процедур. При своевременном лечении прогноз для пациента является благоприятным:

в случае острого аппендицита без возникновения сквозного отверстия в стенке придатка риск гибели больного составляет лишь 0,1%, а появление отверстия и вытекание содержимого аппендикса наружу повышает вероятность смерти пациента до 3%.

Аппендикс представляет собой червеобразный отросток слепой кишки, до недавнего времени считавшийся бесполезным. Однако несколько лет назад ученые из Медицинского центра Университета Дьюка опубликовали статью в The Journal of Evolutionary Biology, в которой говорится: на самом деле аппендикс способствует поддержанию защитной функции организма, так как находящиеся в нем скопления лимфоидной ткани входят в состав периферических отделов иммунной системы.

Именно в аппендиксе находится своеобразный инкубатор микрофлоры толстой кишки: там размножаются полезные для организма штаммы кишечной палочки. Поэтому людям с удаленным придатком сложнее восстанавливать микрофлору кишечника после лечения антибиотиками.

Лабрадор чует рак

Чаще всего аппендицит проявляется в возрасте 20–40 лет, причем женщины страдают от него в два раза чаще мужчин. Основной причиной возникновения воспаления служит закупорка просвета червеобразного отростка формирующимися в толстой кишке плотными образованиями, опухолями или инородными телами.

На протяжении нескольких лет ученые из разных стран мира проводили исследования того, можно ли лечить аппендицит другими, безоперационными методами. В 2012 году The British Medical Journal опубликовал исследование ученых из Великобритании, которые проанализировали состояние 900 взрослых людей, столкнувшихся с аппендицитом. 470 человек получали медикаментозное лечение, основанное на применении антибиотиков, а 430 больных были прооперированы.

В 63% случаев безоперационное лечение завершилось успешно и пациентам не понадобилось хирургическое вмешательство. Более того, выздоровевшие люди на 31% реже сталкивались с осложнениями по сравнению с теми, кто перенес операцию.

Авторы исследования пришли к выводу, что антибиотики вполне могут применяться в качестве средства для лечения аппендицита, протекающего без осложнений.

В 2014 году американские врачи занялись изучением вопроса о том, можно ли лечить антибиотиками детский аппендицит. С результатами их работы можно ознакомиться в The Journal of American College of Surgeons. Наблюдению исследователей подверглись 77 детей-пациентов в возрасте от 7 до 17 лет. У всех болезнь протекала без осложнений, величина аппендикса не превышала 1,1 см, а боль в брюшной полости наблюдалась в течение не более чем 48 часов.

Читать еще:  Прививка АДСМ детям – календарь вакцинации и противопоказания

Аппендицит заразен

Родителям юных пациентов был предложен выбор лечения: операция или лекарственные препараты. 30 семей решились на применение антибиотиков, остальные 47 решили прибегнуть к более традиционной форме лечения воспаления.

Дети, чьи родители выбрали для них медикаментозное лечение, были помещены в больницу и в течение десяти дней под наблюдением врачей принимали лекарства.

Резкое улучшение состояния в первые же сутки лечения наблюдалось в 93% случаев, а хирургическое вмешательство из-за ухудшения течения болезни потребовалось лишь для троих пациентов.

Проводившие исследование ученые пока не делают однозначных заявлений по итогам проделанной работы. Они собираются продолжать наблюдения: привлечь к проекту еще 10 детских больниц и за несколько лет увеличить число участников исследования до 800 человек.

Лабрадор чует рак

Журнал JAMA сообщил еще об одном исследовании, проведенном в Финляндии. На этот раз контрольная группа насчитывала 529 человек. 273 из них перенесли операцию по удалению аппендикса, которая во всех случаях, кроме одного, завершилась успешно.
Остальные 256 больных после лечения антибиотиками в течение года наблюдались у врачей. За это время повторное лечение — уже в форме хирургического вмешательства — потребовалось 70 пациентам (27,3%).

Авторы исследования утверждают: несмотря на то что эффективность медикаментозного лечения аппендицита очевидно ниже, чем эффективность операции, врачи обязаны информировать больных о возможности выбора метода борьбы с воспалением и рассказывать людям о возможных последствиях обеих методик. Исследователи уверены, что о возможности применения антибиотиков против аппендицита должны узнать как можно больше людей, так как хирургическое вмешательство является консервативным и слишком радикальным методом лечения воспаления.

В России пока что продолжают предпочитать решать все проблемы старым добрым способом — «резать к чертовой матери».

Консервативная терапия аппендицита – эффективность, противопоказания и последствия

В течение многих лет предполагали, что острый аппендицит способен спонтанно разрешаться с рецидивом симптоматики позднее и его можно успешно лечить с помощью антибиотиков, при том условии, что нет явных симптомов перитонита. Первое предположение было подтверждено исследованием, авторы которого сообщали, что 71 из 1084 пациентов (6,5%), подвергшихся аппендэктомии по поводу острого аппендицита, признавались, что испытывали подобные симптомы рапсе: от 3 нед до 12 лет тому назад. Второе было поддержано рандомизировным контролируемым исследованием, сравнивающим результаты лечения антибиотиками и аппендэктомии у 40 пациентов. Проблема этого метода лечения — высокая частота рецидива при лечении антибиотиками (7 из 20 пациентов в течение 12 мес), Однако только у 1 из 20 пациентов лечение антибиотиками не привело к разрешению, и ему потребовалась аппендэктомия через 12 ч. Из этого следует, что при подозрении на острый аппендицит без явного перитонита лечение пациентов антибиотиками обоснованно, если существуют и другие факторы в поддержку консервативного подхода. Это решение принимают при полном осознании того, что регулярный осмотр обязателен, что немедленная операция показана, если улучшение не наступает в течение 12-24 ч или состояние пациента ухудшается, а также есть существенный риск рецидива симптомов в течение последующих 12 мес.

Лечение атипичных проявлений острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

Естественное развитие острого аппендицита без лечения заключается в переходе процесса в гангрену с перфорацией или аппендикс окружается сальником и тонкой кишкой, которые отграничивают воспалительный процесс и предотвращают его распространение в брюшной полости, пока задерживается разрешение состояния. Пациенты при этом жалуются на длительную (1 нед или более) боль в правом нижнем квадранте живота, имеют хорошее общее состояние и пальпируемое образование в правой подвздошной ямке. Такие случаи лучше всего вести консервативно, поскольку риск перфорации прошёл, а удаление аппендикса на этой поздней стадии может быть трудным и связано с существенной частотой осложнений. Дифференциатьная диагностика включает болезнь Крона у молодых пациентов и карциному слепой кишки у пожилых. Подтверждение получают с помощью УЗИ или КТ, нередко при этом обнаруживают абсцесс. Однако если пациент остаётся в хорошем состоянии, желательно продолжать консервативное лечение. После разрешения симптомов и образования проводят адекватные дальнейшие исследования — УЗИ, КТ, ирригоскопия с барием или колоноскопия, — чтобы исключить другие состояния.

В прошлом рутинную аппендэктомию после стихания процесса (от 6 нед до 3 мес) считали обязательной для предотвращения рецидива симптомов у молодых и для исключения карциномы у пожилых. Однако при условии, что карцинома может быть исключена из диагностики другими методами, рутинную аппендэктомню после стихания процесса теперь не считают целесообразной. В большинстве случаев аппендикс оказывается разрушен. В одном исследовании показано, что только у 9% пациентов, получивших консервативное лечение по поводу аппендикулярного абсцесса, в последующем развился рецидив и это произошло в течение 5 мес. В другом исследовании охвачены 30 пациентов с аппендикулярным инфильтратом, три из которых подверглись ранней аппендэктомии, и только у двух была проведена поздняя аппендэктомия по поводу рецидива (спустя 2-3 мес), с последующим наблюдением от 6 мес до 3 лет.

У некоторых пациентов аппендикс отграничивается сальником, но при этом возникает перфорация и развивается абсцесс в пределах периаппендику- лярной области (правом боковом канале, субце- кальной области или малом тазу). Может формироваться инфильтрат, но в отличие от признаков простого «аппендикулярного инфильтрата» у паци- еша выявляют системные признаки заболевания и выраженную болезненность. Как и в случае любого абсцесса, дренирование — лучший способ лечения, его выполняют под рентгенологическим контролем или хирургически. Преимущество последнего способа в том, что через стандартный разрез в правой подвздошной области можно обнаружить и удалить остатки некротизированного аппендикса — обязательно вместе с каловыми камнями (если их оставить, процесс выздоровления затягивается). Однако нет сомнений, что хирургическое дренирование может вызывать серьёзные осложнения, и, в частности, потому, что ткани и органы, прилежащие к абсцессу, хрупки и требуют бережного обращения. Альтернативное неоперативное лечение — с применением дренирования под рентгенологическим контролем, как сообщают, дает в результате существенно меньшее число осложнений и эквивалентную частоту операций или повторных операций. Поэтому кажется разумным применять неоперативный подход применительно ко всем пациентам в удовлетворительном общем состоянии и без явных признаков перитонита.

Читать еще:  Противопоказания к прививкам – абсолютные и относительные

Выше уже упоминалось, что существует группа пациентов, испытывающих рецидивы аппендицита, и для таких случаев показана аппендэктомия. Кроме того, некоторые пациенты, выздоровев после острого приступа аппендицита, начинают страдать от рецидивов менее острых эпизодов боли в животе. Применительно к ним также полезна аппендэктомия, обычно плановая и всё чаще выполняемая лапароскопически. У таких пациентов есть макроскопические признаки изменений в аппендиксе, поэтому здесь при сомнениях лапароскопия — наилучший метод исследования, после неё аппендикс может быть удалён. В сложных случаях обследованию может помочь ирригоскопия с барием, при этом выявляют незаполняемый просвет аппендикса (рис. 9-2), или даже КТ (рис. 9-3).

Методы лечения аппендицита

Лечение аппендицита производят хирургическим путем, в процессе которого удаляется аппендикс. В некоторых случаях этому действию предшествует терапевтическое лечение, с использованием антибиотиков.

Когда необходимо вызвать скорую помощь

Признаками обострения органа являются:

  • острое болезненное ощущение в животе в период покоя;
  • острая резь в области живота при надавливании;
  • рвота;
  • тошнота;
  • значительное повышение температурной нормы тела.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector