Туберкулез милиарный: симптомы и лечение

Туберкулез милиарный: симптомы и лечение

Туберкулез милиарный – заболевание, которое характеризуется образованием очагов воспаления в разных органах одновременно.

Болезнь может иметь как острое течение, так и хроническое.

Милиарный туберкулез легких – это острая форма патологии. Кровоток заражается микроорганизмами, которые распространяются по разным органам, образуя все больше очагов. От такого комплексного воздействия инфекции сильно поражаются клетки головного мозга.

Возбудителем патологии является бактерия туберкулеза. Из-за слабого иммунитета, бактерии попадают в организм в большом количестве, что провоцирует образование множества очагов.

Инфекция чаще поражает мужчин, нежели женщин. Обычно – это мужчины в возрасте 20-40 лет.

Патология имеет социальную обусловленность образования. Обычно от болезни страдают люди без определенного места жительства, наркоманы и другие ветви населения, которые проживают в антисанитарных условиях.

Разновидности патологии

Острый милиарный туберкулез, как и хронический, является гематогенным заболеванием. Если первичная форма туберкулеза до конца не была излечена, появляется возможность образования милиарной патологии.

Существует 3 основных вида патологии:

  1. поражение нескольких органов, кроме легких;
  2. поражение легких;
  3. генерализированный.

Последний тип является самым опасным и сложным для лечения.

Такой вид патологии в свою очередь имеет 3 формы:

  • острая;
  • хроническая;
  • гематогенно-диссеминированная.

Первая форма является самой распространенной. Она сопровождается образованием злокачественных бугорков в легких человека.

Симптомы милиарного туберкулеза

Признаки проявления болезни напрямую зависят от локализации. Они могут быть ярко выраженными или протекать медленно, но неся за собой значительные последствия.

Милиарный туберкулез легких всегда вызывает у больного общее чувство слабости и хроническую усталость. Температура может резко повышаться, сопровождаясь лихорадкой. Весь процесс воспаления сопровождается ярко выраженной интоксикацией.

Также могут возникать повреждения кожного покрова. Как и другие виды туберкулеза легких, данный вид вызывает кашель, а именно сухой. Чувствуются проблемы с дыханием. Во время сна появляется обильное потоотделение.

Существует 3 формы милиарного туберкулеза: хроническая, острая и острейшая. Каждая из форм имеет свои признаки проявления.

Хроническая форма характеризуется нестабильностью состояния. Иногда оно ухудшается, иногда улучшается. На протяжении протекания болезни, больной чувствует хроническую усталость и сильную потерю аппетита. Видимые признаки могут долго не проявляться.

Острая форма туберкулеза характеризуется тяжелым состоянием больного. Всегда сопровождается повышением температуры и проблемами с дыханием. Также наблюдается сухой кашель.

Острейший милиарный туберкулез называется сепсис. Развитие такой формы очень быстрое, и может закончиться летальным исходом меньше, чем через месяц после первых признаков. Температура тела может достигать 41 градуса. Клетки головного мозга нарушаются, вызывая сильную головную боль.

Диагностика и лечение милиарного туберкулеза

Диагностика заболевания проводится на рентгенологическом исследовании или томограмме. На рентген снимке заметны очаги воспалений на легких. Проводят анализ крови и мокроты для обнаружения микобактерий.

Особенностью болезни является то, что проба Манту может иметь отрицательный результат.

Для подтверждения диагноза могут также назначить анализ мозговой жидкости, офтальмоскопию, биопсию или другие процедуры. В зависимости от степени поражения и локализации воспалений могут быть применены разные методы лечения.

Лечение заболевания

Лечение является довольно длительным. Крайне важно начать курс лечения на ранней стадии поражения.

Существует несколько схем лечения. Традиционным методом является 3-компонентное лечение, в котором пациент принимает препараты изониазид, стрептомицин и ПАСК.

Если заболевание более серьезное, применяют 4-компонентное лечение, которое включает в себя препараты изониазид, канамицин, этионамид и рифабутин.

Но для большей эффективности могут применять 5-компонентную схему лечения. В нее входят те же препараты, что и в 4-компонентной схеме, но с добавлением ципрофлоксацина. Курс такого лечения может становить до 2 лет. Из-за сильного влияния на организм, такая схема имеет много побочных эффектов, а сам курс дорогостоящий.

Для того чтобы побороть болезнь, необходим только комплексный подход. На сегодняшний день не существует препарата, который может целостно влиять на образования, поэтому комбинируют несколько средств. Минимальный курс лечения становит 1 год.

Кроме принятия препаратов, пациент также должен пройти ряд процедур, которые помогают побороть болезнь и поддержать организм. Пациент проходит физиотерапию и дыхательную гимнастику. Поскольку препараты разрушительно ставятся к неким тканям организма, необходимо также принимать иммуностимулирующие средства.

Лечение является сложным, поэтому пациент должен четко придерживаться указаний врача. Все препараты принимаются в четко указанное время. График нарушать нельзя. Регулярный отдых – обязательный пункт.

Составляется диета, которая насыщена кальцием и белками. Одним из симптомов такого туберкулеза является потеря аппетита. Но с таким симптомом пациент должен бороться сам, ведь правильно питание обеспечит приток сил для борьбы с болезнью. Климатотерапия также помогает быстрее справиться с недугом.

Поскольку заболевание является заразным, то пациент, который проживает с детьми дошкольного возраста, должен провести в больнице первый месяц лечения.

Хирургическое вмешательство

Иногда острый милиарный туберкулез обязательно должен лечиться, путем хирургического вмешательства.

Процедура называется резекция. Часть тканей пораженных легких удаляется. Очаги могут образовать кровотечение. Кровь может отхаркиваться вовремя кашля. Также резекцию назначают при наличии рубцовых структур бронхов.

На месте операции могут установить искусственный пневмоторакс. Также могут применить дренирование каверны.

Прогноз на успешность лечения

Сегодня летальный исход имеют 10% случаев заболевания.

Туберкулёз легких милиарный должен поддаться лечению на ранних стадиях. Чем раньше приняты меры для борьбы с недугом, тем больше шансов на успешное выздоровление.

Обычно пациенты понимают всю серьезность болезни и четко следуют указаниям врача. Поэтому количество рецидивов становит всего 4%, и только при неправильном курсе лечения.

Читать еще:  Первичный билиарный цирроз печени – лечение и стадии развития

Профилактика заболевания

Острый милиарный туберкулез обычно обнаруживается у определенных слоев населения. Поэтому главной мерой профилактики является исключение контакта с данной группой населения. Работа в неблагоприятных условиях может стать причиной появления заболевания. Это касается социальных работников. Крайне важно придерживаться мер безопасности!

Также немаловажным является правильно питание. При попадании в организм одного возбудителя, сильный иммунитет в силах самостоятельно побороть бактерию. Человек должен постоянно испытывать умеренные физические нагрузки. Переохлаждение разрушительно влияет на иммунную систему, поэтому также нужно избегать его.

Если у человека крепкий иммунитет, а контакт с людьми, которые имеют признаки туберкулеза, отсутствует, то шанс заразиться милиарным туберкулезом практически нулевой.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – острая гематогенная форма туберкулеза легких, отличительной чертой которого является равномерная густая диссеминация мелких бугорков (1-2 мм), напоминающих просяные зёрнышки. Отсюда и название «милиарный» – от латинского слова «milium», что означает «просо».

Второе наименование заболевания – диссеминированный туберкулез – обусловлено способностью возбудителя к распространению не только в пределах органа, но и по всему организму, по кровеносной и лимфатической системам. Поражаются преимущественно легкие, лимфатические узлы, почки, селезенка, серозные оболочки.

Возбудителем заболевания являются микобактерии туберкулеза (МБТ), которые на фоне ослабления защитных сил попадают в организм в большом количестве. Распространяются они с током крови:

  • Из первичного очага инфекции;
  • Из старых туберкулезных очагов при нарушении целостности стенки сосуда;
  • В результате хирургической операции на органе, поражённом туберкулезом.

К группе риска относятся:

  • Дети, не прошедшие вакцинацию БЦЖ;
  • Люди с иммунодефицитом;
  • Люди преклонного возраста, длительное время принимавшие иммунодепрессивные препараты.

Формы милиарного туберкулеза

В зависимости от преобладания клинических признаков милиарный туберкулез может быть:

  • Легочным. Легкие поражаются по всей поверхности, появляются симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации;
  • Тифоидным. Протекает с лихорадкой и общей интоксикацией организма. Клиническая картина схожа с брюшным тифом. Высыпания появляются во всех тканях и органах;
  • Менингиальным. Характеризуется наличием мелких очагов в мозговых оболочках. Диагностируется эта форма туберкулеза в основном по симптомам менингита.

Симптомы милиарного туберкулеза легких

Признаки милиарного туберкулеза не являются специфичными, а зависят от места локализации поражения.

К общим симптомам, на которые жалуются пациенты, относятся:

  • Лихорадка;
  • Слабость;
  • Резко выраженная интоксикация;
  • Потливость по ночам;
  • Потеря аппетита;
  • Цианоз губ и кончиков пальцев;
  • Затрудненное дыхание;
  • Сухой кашель;
  • Повышение температуры тела;
  • Значительное снижение веса, истощение.

Милиарный туберкулез может протекать в хронической, острой или острейшей форме.

Хроническая форма отличается волнообразным течением, когда периоды обострения сменяются периодами снижения симптоматики. В этом случае люди, как правило, обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, понижение работоспособности, эпизодические подъемы температуры, снижение аппетита и похудение. Иногда начинается лёгочное кровохарканье.

Острый милиарный туберкулез протекает в тяжелой форме, симптомы зависят преимущественно от локализации воспалительного процесса. У части пациентов отмечается выраженная легочная недостаточность на фоне интоксикации и высокой температуры тела. Легкие обычно поражаются по всей поверхности, но иногда высыпания происходят только в подключичных зонах и в верхушках – так называемый ограниченный милиарный туберкулез, характерный для периода первичной инфекции, может протекать практически бессимптомно, иногда появляется сухой кашель, нерезко выраженная слабость, субфебрильная температура.

Острейшую форму милиарного туберкулеза называют туберкулезным сепсисом. Характеризуется он очень быстрым течением и заканчивается летальным исходом уже через 2-3 недели после начала появления симптомов. Для него характерны высокая температура тела (до 40 градусов), диспепсические расстройства, стертая общемозговая симптоматика. С помощью рентгена в лёгких определяется только усиление легочного рисунка, анализ мокроты на МБТ отрицательный, отрицательна реакция и на пробу Манту – пассивная анергия. Уже при вскрытии во внутренних органах обнаруживают некротические очаги без признаков специфического воспаления, в мазках которых выявляют микобактерии туберкулеза.

Лечение милиарного туберкулеза легких

Лечение милиарного туберкулеза проводится одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами (обычно четырьмя – пятью). Обусловлено это тем, что каждый из них по-разному воздействует на палочку Коха, и окончательно уничтожить ее может только совместное их применение.

Одних противотуберкулезных медикаментов для эффективного излечения недостаточно, пациентам назначают физиотерапию, иммуномодулирующие средства, дыхательную гимнастику.

Большое внимание должно уделяться качественному, интенсивному и разнообразному питанию, коррекции гиповитаминозов, лейкопении, анемии.

Очень важное значение в лечении милиарного туберкулеза легких имеет санитарно-курортное лечение. Давно установлено, что микобактерии не любят оксигенации (насыщения кислородом), поэтому селятся в верхушечных сегментах долей легких – они сравнительно плохо оксигенируются. Улучшение оксигенации, в частности при дыхании разреженным воздухом горных курортов, способствует торможению размножения и роста микобактерий.

Хирургическое лечение туберкулеза легких

Довольно большому количеству пациентов с различными формами туберкулеза, в том числе и милиарной, назначают хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление пораженной части легкого.

Показания к резекции легкого условно сведены в следующие группы:

  • Наличие открытых каверн (полостей): с угрожающим жизни кровотечением; с выделением содержащей бактерии мокроты (при отсутствии результата от медикаментозного лечения в течение 6 месяцев); с образованием толстостенных полостей, при которых рубцевание невозможно, а потому имеется угроза рецидива и инфекции;
  • Реактивация процесса;
  • Наличие очагов инфекции с атипичными кислотоустойчивыми палочками (что объясняется их устойчивостью к медикаментозному лечению);
  • Рубцовые стриктуры (органические сужения) бронхов вследствие туберкулезного поражения;
  • Обширные остаточные очаговые процессы без наличия в них болезнетворных бактерий (поскольку противотуберкулезные лекарства не могут проникнуть в эти очаги через фиброзную ткань);
  • Осложнение очагового поражения скоплением гнойного экссудата в полости плевры или коллапсом легкого;
  • Подозрение на развитие новообразования.
Читать еще:  Реваскуляризация миокарда: хирургические методы

В некоторых случаях возможно применение и других хирургических методов лечения, в том числе комбинированных. В запущенных стадиях может потребоваться удаление доли или всего пораженного легкого, наложение искусственного пневмоторакса, дренирование каверны и др.

Тем не менее важнейшей стадией в лечении милиарного туберкулеза является химиотерапия противотуберкулезными медикаментами, которые обеспечивают бактериостатический и бактериолитический эффекты, поскольку без них достичь излечения невозможно. Важно понимать, что неправильное лечение превратит довольно легко излечимую форму туберкулеза в трудноизлечимую и, к тому же лекарственно-устойчивую форму.

При отсутствии лечения туберкулеза смертность составляет порядка 50% в течение 1-2 лет. В остальных случаях заболевание перетекает в хроническую форму.

Причины, симптомы и лечение милиарного туберкулёза легких

Милиарный туберкулез — это такое заболевание, при котором поражаются практически все органы (легкие, печень, селезенка, кишечник). Милиарным туберкулез называется из-за формы поражения органов, которая напоминает маленькие рассыпанные зерна проса. Острая форма заболевания плохо диагностируется на начальной стадии, и в течение 2 недель болезнь заканчивается летальным исходом. Происходит это в том случае, если человек страдает тяжелыми иммунными заболеваниями (например, СПИД).

Способы заражения

Заразиться данной болезнью может каждый человек, независимо от национальности и образа жизни. Заражение происходит через попадание в организм микобактерии, которая в первую очередь поражает легкие, а затем и все органы.

Выделяют 4 способа заражения болезнью:

  1. Воздушно-капельным путем (от кашля или чихания больного).
  2. Контактно-бытовой способ (через личные вещи больного, посуду, поцелуи, бытовую пыль и т.д.). Контакт с инфицированными животными, птицами или их экскрементами.
  3. Пищевой способ. Через продукты питания.
  4. Внутриутробный. Этот способ заражения встречается очень редко. При этой форме передачи плод может заразиться туберкулезом через кровь матери.

Острый милиарный туберкулез

Острый милиарный туберкулез легких характеризуется высокой температурой тела (40-42 градуса), одышкаой. Симптомами могут быть сильное расстройство со стороны органов пищеварения, нарушения в работе головного мозга. Основным симптомом болезни может являться сильный затяжной кашель, не проходящий долгое время.

Бывают и такие симптомы, как потливость, особенно в ночное время, резкое снижение веса, общее плохое самочувствие. Сами по себе все симптомы могут указывать на наличие других болезней, не только туберкулеза, поэтому при обнаружении нескольких из них нужно обратиться к терапевту для дальнейшего обследования.

Милиарный туберкулез легких опасен тем, что при первичных анализах в выделяемой мокроте микобактерия может полностью отсутствовать, реакция на пробу Манту также будет либо плохо выраженой, либо отсутствовать. При острейшей форме болезни человек чаще всего умирает, так как эта форма болезни развивается очень быстро и за короткое время поражает практически все органы больного.

Хроническая форма заболевания заключается в повторении болезни на протяжении года и дольше. Помимо основных симптомов может добавиться сильный кашель с кровью.

Причины заражения микобактерией

Причины заражения микобактерией кроются в слабом иммунитете человека. При попадании в организм палочка Коха начинает поражать в первую очередь легкие, вследствие чего на них образуются очаги поражения, которые при милиарном туберкулезе покрывают практически всю легочную поверхность. При проведении рентгенологического исследования можно увидеть на легких множество вкраплений — бугорков, которые и будут свидетельствовать о милиарном туберкулезе. При первичном обследовании на начальной стадии заболевания или при наличии в очагах поражения гнойной жидкости диагностировать недуг бывает очень сложно. Если заражается оболочка коры головного мозга, начинает развиваться менингит.

Причины появления милиарного туберкулеза:

  • ослабленный иммунитет вследствие иммунодефицита или прогрессирующего хронического течения заболевания;
  • операция на органе, инфицированном туберкулезом;
  • повреждение стенки сосудов и т. п.

При милиарном туберкулезе микобактерия попадает в кровь человека и вместе с кровотоком разносится по всем органам.

В группу риска заражения болезнью входят люди, имеющие:

  • плохие привычки (курение, алкоголизм, наркотики);
  • хронические болезни (язвенная болезнь, диабет и т.д.);
  • стрессы, диеты;
  • асоциальный способ жизни (плохая гигиена, беспорядочные половые связи).

Дифференциальный диагноз

Поскольку милиарный туберкулез может поражать не только легкие, но и другие органы, признаки можно спутать с другими заболеваниями:

  • пиелонефрит (при поражении почек);
  • хронический колит или аппендицит (при туберкулезе кишечника) и т.д.

Чаще всего такой туберкулез выявляют в сильно запущенной форме или при вскрытии. Чтобы избежать этого, в первую очередь нужно обратить внимание на неэффективность лечения и прогрессирующую при этом болезнь. Если поставленный диагноз не лечится препаратами, назначенными врачом, а состояние больного при этом ухудшается, то можно предположить о наличии микобактерии в организме.

Тактика ведения пациента

Метод лечения больных данной болезнью подбирается индивидуально и оперативно, так как это заболевание относится к тяжелым и опасным болезням. Есть несколько схем, которые используют врачи для лечения туберкулеза.

Первая схема используется для лечения болезни на начальной стадии, когда язвенное поражение легких небольшое. Курс лечения состоит в использовании 4 основных противотуберкулезных препаратов и длится от 6 месяцев до 1 года.

Помимо препаратов больному назначают физиотерапию, иммуноукрепляющие и противоанемические средства.

Если эффект после курса лечения положительный, то лечение сокращают до 2 препаратов, которые нужно принимать на протяжении 2 месяцев.

Лечение хронической формы туберкулеза подбирается по другой схеме, которая состоит в применении препаратов на протяжении 2 лет.

Читать еще:  Народные средства от язвы желудка для эффективного лечения

Когда область поражения органа при милиарном туберкулезе обширна, его могут частично или полностью удалить. Особенно часто это происходит тогда, когда положенный курс лечения на основе химиотерапевтических препаратов признан неэффективным.

Иногда к хирургическому вмешательству подталкивают новые образования на органе, которые вместе с частью самого органа удаляют, чтобы максимально уберечь организм от обширного поражения здоровых тканей.

Народные методы лечения

Лечение болезни народными методами не только неэффективно, но и опасно для здоровья. Бытует мнение, что туберкулез можно вылечить с помощью чесночного экстракта. Как утверждают врачи, чтобы лечение этим экстрактом было эффективным, им нужно заменить всю кровь больного, что абсолютно нелепо.

На протяжении длительного времени, пока существует болезнь, было исследовано огромное количество трав, насекомых, которые могут обладать какими-либо лекарственными свойствами. Как показали исследования, ни один из компонентов негативно на микобактерию не влияет.

В медицине зафиксированы случаи, когда человек, в организм которого попала палочка Коха, самостоятельно излечивается благодаря хорошему иммунитету. Это относится к тем случаям, когда бактерией поражена очень маленькая площадь легких.

Лечением туберкулеза должен заниматься только квалифицированный специалист. Как показывает практика, при своевременном лечении эту болезнь можно победить и вернуться к нормальному образу жизни.

Дополнительная литература: 1. Кокосов А.Н. Хронические обструктивные болезни легких; 2. Коровкин В.С. Лечение болезней бронхов и легких.

17. Милиарный туберкулез диагностика, клиника

Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увели­чением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.

Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущест­венно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способст­вующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий во­прос).

Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, пече­ни.

Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:

Тифоидная форма милиарного туберкулеза

Характерно острое начало: у больного появляется слабость, адинамия, повышение температуры, озноб, выраженная интоксикация. В клинической картине преобладает тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Быстро развива­ется помутнение сознания, бред.

Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологи­чески обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.

Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:

Острое начало (тиф начинается постепенно)

Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)

Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе – брадикардия)

В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе – лейкопения, лимфоцитоз)

Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам – возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна

При общем осмотре выявляется одышка, цианоз. Печень и селезенка увеличены. Со стороны сердца наблюдается расширение границ вправо, приглушение тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии.

Легочная форма милиарного туберкулеза.

При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с вы­раженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.

Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменени­ем плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоид­ной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).

Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, про­являющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной ин­токсикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых обо­лочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менин­гит.

В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным пе­риодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повыша­ется до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появ­ляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражите­ли. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.

В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распростра­нении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясы­вающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.

В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клиниче­ских симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.

При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнару­живаются типичные изменения.

При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).

Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диаг­ностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось леталь­но, в настоящее время излечение возможно.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector