Первичный билиарный цирроз печени – лечение и стадии развития

MED-anketa.ru

Медицинский портал о здоровье и красоте

Первичный билиарный цирроз печени – лечение и стадии развития

Прогрессирующий воспалительный процесс аутоиммунной природы, при котором поражаются внутрипеченочные желчные протоки, называется первичным билиарным циррозом (второе название – билиарный гепатит). Процесс сопровождается нарушением выделения желчи, задержкой токсичных продуктов в печени.

Этапы развития заболевания

Прогноз продолжительности жизни при билиарном первичном циррозе зависит от степени тяжести состоянии в зависимости от этапа развития патологии. Болезнь прогрессирует постепенно, через следующие четыре стадии:

  • Дуктальная или портальная (хронический негнойный холангит). Характеризуется воспалением септальных и междольковых желчных протоков. Застоя желчи не наблюдается, паренхима печени не задета. Прогноз благоприятный (при бессимптомном течении – до 15-20 лет)
  • Дуктуллярная или перипортальная. Инфильтрат, образующийся в результате воспалительных процессов, выходит за пределы желчных протоков. Наблюдается снижение количества продуктивно работающих протоков, поражается паренхима. При своевременном и адекватном лечении изменения обратимы, прогноз скорее благоприятный.
  • Фиброз стомы. Усиливается холестаз, начинается образование соединительных тяжей в тканях печени. В перипортальной и центральной областях прогрессируют застойные процессы (скопление желчи). Высока вероятность развития цирроза, при развитии асцита и других осложнений продолжительность жизни составляет 7-8 лет.
  • Цирроз. Застой желчи приобретает устойчивый характер, наблюдается классическая клиника цирроза печени. Прогноз зависит от количества и степени тяжести осложнений, скорости нарастания печеночной недостаточности.

Лечение первичного билиарного цирроза

Лечение заболевания на ранних стадиях направлено на остановку и обратное развитие патологических изменений, снятие симптоматики. Первичный цирроз печени 2-4 стадии требует медикаментозной терапии появившихся осложнений (портальной гипертензии, печеночной недостаточности и др.).

Хирургические вмешательства дают неоднозначные результаты, решение о проведении операций принимается индивидуально по каждому случаю. Трансплантация печени в 80-90% случаев гарантированно увеличивает продолжительность жизни пациента.

Симптоматическое

Для снятия симптоматики первичного цирроза и его осложнений назначается медикаментозное лечение с применением препаратов следующих фармакологических групп:

  • при потери костной массы – препараты кальция и витамины группы Д);
  • при кожном зуде, для облегчения эмоционального состояния – седативные препараты, плазмаферез;
  • противовоспалительные средства;
  • гепатопротекторы;
  • желчегонные;
  • антифибротические препараты.

Специфическое

Медикаментозное комплексное лечение с применением иммуносупрессоров (иммунодепрессантов – цитостатиков или глюкокортикостероидов), проводимая на ранней стадии билиарного цирроза, замедляет прогрессирование патологии и снижает вероятность необходимости трансплантации печени. Возможные препараты:

  • Метотрексат;
  • урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк);
  • Циклоспорин А
  • Колхицин.

Радикальное

На разных стадиях билиарного цирроза неплохие результаты дают портокавальное или транъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Вид операции подбирается в зависимости от симптоматики, клинической картины, выраженности осложнений. При камнях в желчных протоках проводится холедохотомия. Трансплантация печени показана при печеночной энцефалопатии, асците, кровотечениях из вен пищевода и иных тяжелых осложнениях, угрожающих жизни пациента.

Лечебная диета

Важным условием облегчения состояния пациента и замедления прогрессирования заболевания является соблюдение правил показанной ему лечебной диеты. Общие правила питания:

  • количество ежедневных приемов пищи – не менее 6-8 раз, не более 250 г продуктов на один прием;
  • полный отказ от алкоголя, жирных, жареных, консервированных блюд;
  • при отеках и асците – строгие ограничения по употреблению жидкостей (рассчитываются индивидуально), белка и соли;
  • лечебная диета №5.

Основу рациона при первичном циррозе билиарного типа составляют каши, жидкие гомогенные овощные супы на воде, нежирное мясо или рыба. К запрещенным или частично ограниченным продуктам относятся мучные изделия, молоко, сыр, жирные сорта мяса и рыбы, газированные напитки, бобовые, сырые овощи, копченые или соленые консервированные продукты. Разрешены к употреблению:

  • телятина, крольчатина, индейка, курица;
  • нежирный творог и другая кисломолочная продукция;
  • вареные или запеченные овощи;
  • крупы (гречневая, овсяная, перловая), каши на воде из них;
  • сухофрукты;
  • бананы, яблоки.

Рецепты нетрадиционной медицины

Методы лечения первичного цирроза с применением рецептов народной медицины используются для снятия симптомов, облегчения состояния пациента, строго с разрешения лечащего врача. Возможные варианты лечения:

  • Отвар календулы. 1 ст.л. сырья на 200 мл воды, выдержать 15-20 минут на водяной бане. Принимать по 150 мл в теплом виде 2-3 раза за сутки, между приемами пищи.
  • Мочегонный сбор из толокнянки (3 части), василькового цвета (1 часть), корня солодки (1 часть). 1 ст.л. смеси залить кипятком, настаивать 40 минут. Принимать по 1 ст.л., перед едой.

Видео

Первичный билиарный цирроз печени – лечение и стадии развития

Прогрессирующий воспалительный процесс аутоиммунной природы, при котором поражаются внутрипеченочные желчные протоки, называется первичным билиарным циррозом (второе название – билиарный гепатит). Процесс сопровождается нарушением выделения желчи, задержкой токсичных продуктов в печени.

Этапы развития заболевания

Прогноз продолжительности жизни при билиарном первичном циррозе зависит от степени тяжести состоянии в зависимости от этапа развития патологии. Болезнь прогрессирует постепенно, через следующие четыре стадии:

  • Дуктальная или портальная (хронический негнойный холангит). Характеризуется воспалением септальных и междольковых желчных протоков. Застоя желчи не наблюдается, паренхима печени не задета. Прогноз благоприятный (при бессимптомном течении – до 15-20 лет)
  • Дуктуллярная или перипортальная. Инфильтрат, образующийся в результате воспалительных процессов, выходит за пределы желчных протоков. Наблюдается снижение количества продуктивно работающих протоков, поражается паренхима. При своевременном и адекватном лечении изменения обратимы, прогноз скорее благоприятный.
  • Фиброз стомы. Усиливается холестаз, начинается образование соединительных тяжей в тканях печени. В перипортальной и центральной областях прогрессируют застойные процессы (скопление желчи). Высока вероятность развития цирроза, при развитии асцита и других осложнений продолжительность жизни составляет 7-8 лет.
  • Цирроз. Застой желчи приобретает устойчивый характер, наблюдается классическая клиника цирроза печени. Прогноз зависит от количества и степени тяжести осложнений, скорости нарастания печеночной недостаточности.
Читать еще:  Виды тестов на беременность: результаты использования

Лечение первичного билиарного цирроза

Лечение заболевания на ранних стадиях направлено на остановку и обратное развитие патологических изменений, снятие симптоматики. Первичный цирроз печени 2-4 стадии требует медикаментозной терапии появившихся осложнений (портальной гипертензии, печеночной недостаточности и др.).

Симптоматическое

Для снятия симптоматики первичного цирроза и его осложнений назначается медикаментозное лечение с применением препаратов следующих фармакологических групп:

  • при потери костной массы – препараты кальция и витамины группы Д);
  • при кожном зуде, для облегчения эмоционального состояния – седативные препараты, плазмаферез;
  • противовоспалительные средства;
  • гепатопротекторы;
  • желчегонные;
  • антифибротические препараты.

Специфическое

Медикаментозное комплексное лечение с применением иммуносупрессоров (иммунодепрессантов – цитостатиков или глюкокортикостероидов), проводимая на ранней стадии билиарного цирроза, замедляет прогрессирование патологии и снижает вероятность необходимости трансплантации печени. Возможные препараты:

  • Метотрексат;
  • урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк);
  • Циклоспорин А
  • Колхицин.

Радикальное

На разных стадиях билиарного цирроза неплохие результаты дают портокавальное или транъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Вид операции подбирается в зависимости от симптоматики, клинической картины, выраженности осложнений. При камнях в желчных протоках проводится холедохотомия. Трансплантация печени показана при печеночной энцефалопатии, асците, кровотечениях из вен пищевода и иных тяжелых осложнениях, угрожающих жизни пациента.

Лечебная диета

Важным условием облегчения состояния пациента и замедления прогрессирования заболевания является соблюдение правил показанной ему лечебной диеты. Общие правила питания:

  • количество ежедневных приемов пищи – не менее 6-8 раз, не более 250 г продуктов на один прием;
  • полный отказ от алкоголя, жирных, жареных, консервированных блюд;
  • при отеках и асците – строгие ограничения по употреблению жидкостей (рассчитываются индивидуально), белка и соли;
  • лечебная диета №5.

Разрешены к употреблению:

  • телятина, крольчатина, индейка, курица;
  • нежирный творог и другая кисломолочная продукция;
  • вареные или запеченные овощи;
  • крупы (гречневая, овсяная, перловая), каши на воде из них;
  • сухофрукты;
  • бананы, яблоки.

Рецепты нетрадиционной медицины

Методы лечения первичного цирроза с применением рецептов народной медицины используются для снятия симптомов, облегчения состояния пациента, строго с разрешения лечащего врача. Возможные варианты лечения:

  • Отвар календулы. 1 ст.л. сырья на 200 мл воды, выдержать 15-20 минут на водяной бане. Принимать по 150 мл в теплом виде 2-3 раза за сутки, между приемами пищи.
  • Мочегонный сбор из толокнянки (3 части), василькового цвета (1 часть), корня солодки (1 часть). 1 ст.л. смеси залить кипятком, настаивать 40 минут. Принимать по 1 ст.л., перед едой.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Билиарный цирроз печени – какова продолжительность жизни? Симптомы и лечение

Билиарный цирроз печени характеризуется постепенным замещением нормальной ткани органа фиброзной и соединительной. Данное заболевание разделяется на первичную и вторичную формы, каждая из которых отличается собственными причинами возникновения и симптоматикой. Соответственно, эти патологии требуют отдельного лечения.

Первичный билиарный цирроз

Факторы, провоцирующие возникновение первичного билиарного цирроза, не установлены. Наиболее вероятной причиной появления данной патологии считаются аутоиммунные реакции организма. В пользу этой теории говорит тот факт, что у большинства пациентов с билиарным циррозом диагностируются подобные нарушения.

Под аутоиммунными реакциями понимается процесс, при котором антитела, вырабатываемые организмом для защиты от патогенных агентов, атакуют здоровые клетки. В случае с рассматриваемым заболеванием в качестве объекта выступают ткани, составляющие желчные протоки. Вследствие этого развивается хронический холангит.

Из-за аутоиммунных реакций в желчных протоках разрушается нормальная ткань, место которой занимает соединительная. Считается, что спровоцировать возникновение такого процесса способны следующие факторы:

  • вирусное или бактериальное заражение;
  • гормональный дисбаланс;
  • наследственная предрасположенность.

Развитие первичного билиарного цирроза проходит в несколько стадий. Сначала поражаются исключительно желчные протоки, что проявляется в виде симптомов хронического холангита. Со временем воздействие патологического процесса приводит к формированию очагов, состоящих из фиброзной ткани. На этом этапе отмечаются признаки холестаза. Позднее патологический процесс распространяется на печеночную ткань. Одновременно с этим деформируются и сближаются между собой желчные протоки.

Симптоматика

Характер клинической картины при первичном билиарном циррозе определяется текущей стадией развития патологии. Причем в 20% случаев заболевание протекает бессимптомно.

Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев либо лет. Впоследствии этот симптом дополняется желтухой. В первое время цвет кожных покровов изменяется незначительно. Примерно в половине случаев желтый окрас приобретают только склеры.

Читать еще:  Нома – причины возникновения заболевания, симптомы, диагностика и лечение

По мере прогрессирования патологического процесса клиническая картина дополняется следующими симптомами:

  • гиперпигментация кожи (впервые проявляется в зоне между лопатками);
  • множественные жировые отложения (ксантомы) вокруг глаз, появляющиеся из-за нарушения липидного обмена;
  • увеличение размеров печени и селезенки;
  • покраснение ладоней, сосудистые «звездочки»;
  • боли в суставах, пояснице, костях;
  • диспепсические расстройства (диарея, приступы тошноты, рвота);
  • лихорадочное состояние.

Вместе с этим часто беспокоят повышенная утомляемость, слабость, резкое снижение аппетита, вызывающее общее истощение организма.

В запущенных случаях кожный зуд обычно исчезает. Дерма в местах, где образовались пигментные пятна, утолщается и грубеет. Из-за дисфункции печени нарушается работа органов пищеварения, что проявляется в виде постоянной жажды, иссушения слизистых оболочек и кожи. Не исключены также внутренние кровотечения (геморрагический синдром).

Диагностика и лечение

В рамках диагностики проводятся:

  • анализ крови на специфические ферменты-маркеры холестаза;
  • оценка концентрации билирубина и иммуноглобулинов в крови;
  • УЗИ, КТ и МРТ печени;
  • биопсия.

При первичной форме цирроза применяется консервативная терапия, действие которой направлено на подавление сопутствующих симптомов. Для этого назначаются противозудные препараты («Билигнин», «Холестирамин» и другие), а также медикаменты, восстанавливающие концентрацию ферментов поджелудочной железы.

В схему консервативной терапии обязательно включают препараты, устраняющие воздействие провоцирующего фактора (аутоиммунной патологии). В запущенных случаях проводится трансплантация печени.

Кроме того, при циррозе важно соблюдать клинические рекомендации в отношении ежедневного рациона.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичная форма цирроза чаще диагностируется у мужчин старше 25 лет и возникает на фоне нарушения оттока желчи по протокам, пролегающим внутри печени. Спровоцировать заболевание способны следующие факторы:

  • желчекаменная болезнь;
  • злокачественные опухоли в поджелудочной железе;
  • сужение желчных протоков, вызванное воспалением, опухолями или иными причинами;
  • токсический, вирусный и алкогольный гепатиты;
  • наследственные заболевания.

Под воздействием указанных факторов происходит обратный заброс желчи в печень, что провоцирует некроз паренхимы органа. Со временем отмершая ткань замещается фиброзной и соединительной.

Симптоматика

Но со временем клиническая картина дополняется следующими симптомами:

  • общая интоксикация организма, характеризующаяся незначительным подъемом температуры, снижением работоспособности и слабостью;
  • озноб, обильное потоотделение и высокая температура тела в случае присоединения вторичной инфекции;
  • болевые ощущения в области правого подреберья;
  • увеличение размеров печени, приобретающей плотную консистенцию.

На поздней стадии развития вторичного цирроза на теле формируются сосудистые «звездочки», ладони (реже ступни) становятся красными. В крайних случаях пациент впадает в коматозное состояние.

Диагностика и лечение

При вторичном билиарном циррозе проводятся аналогичные исследования, что используются при первичной форме заболевания.

Для подтверждения нарушения оттока желчи назначаются холангиография и холангиопанкреатография. При необходимости проводится обследование органов пищеварительной системы с целью оценки степени их поражения.

Лечение при данной форме патологии преимущественно хирургическое. Основной целью терапии при вторичном циррозе является нормализация оттока желчи, для чего проводятся:

  • расширение стенок желчных протоков;
  • удаление камней;
  • установка стента;
  • баллонная дилатация;
  • дренирование желчных протоков.

Тип хирургического вмешательства подбирается, исходя из особенностей причинного фактора и текущего состояния пациента. В случае если выявлены противопоказания к проведению операции, назначается симптоматическое лечение с помощью:

  • противозудных препаратов;
  • лекарств, которые стимулируют вывод токсинов из организма;
  • поливитаминных комплексов.

Трансплантация печени проводится в запущенных случаях, когда соединительная ткань заместила большую часть клеток органа.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз печени – хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз печени развивается преимущественно у женщин (соотношение заболевших женщин и мужчин 10:6), средний возраст пациентов составляет 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза печени, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз протекает с постепенным разрушением внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков. Это сопровождается нарушением желчевыделения и задержкой токсических продуктов в печени, приводя к прогрессирующему снижению функциональных резервов органа, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.

Причины первичного билиарного цирроза печени

Этиология первичного билиарного цирроза печени неясна. Заболевание часто носит семейный характер. Отмеченная связь между развитием первичного билиарного цирроза печени и антигенами гистосовместимости (DR2DR3, DR4, В8), характерными для патологии аутоиммунного характера. Данные факторы указывают на иммуногенетическую составляющую заболевания, обусловливающую наследственную предрасположенность.

Первичный билиарный цирроз печени протекает с системным поражением эндокринных и экзокринных желез, почек, сосудов и довольно часто сочетается с сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитом, синдромом Шегрена, склеродермией, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, целиакией, миастенией, саркоидозом. Поэтому первичный билиарный цирроз печени находится в фокусе внимания не только гастроэнтерологии, но и ревматологии.

Читать еще:  Либидо у женщин – что это такое, причины снижения и лечение

В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.

Стадии первичного билиарного цирроза печени

В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени: дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита), дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза), стадию фиброза стромы и стадию цирроза.

Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.

В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.

В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.

В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.

Симптомы первичного билиарного цирроза печени

Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим. При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей – повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.

Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога. Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).

Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм. К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, пальмарную эритему. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии, миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия, изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства – диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь, язвы 12-перстной кишки, холангиокарциномы.

В поздней стадии развивается остеопороз, остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода. Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, асицтом.

Диагностика первичного билиарного цирроза печени

Ранними диагностическими критериями первичного билиарного цирроза печени служат изменения биохимических показателей крови. При исследовании печеночных проб отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина, аминотрансфераз, рост концентрации желчных кислот. Характерно увеличение содержания меди и снижение уровня железа в сыворотке крови. Уже на ранних стадиях определяется гиперлипидемия – увеличение уровня холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов. Определяющее значение имеет выявление титра антимитохондриальных антител выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.

По данным УЗИ печени и МРТ печени внепеченочные желчные протоки не изменены. Для подтверждения первичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата.

Первичный билиарный цирроз печени дифференцируют от заболеваний, протекающих с обструкцией гепетобилиарного тракта и холестазом: стриктурами, опухолями печени, конкрементами, склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом, карциномой внутрипеченочных протоков, хроническим вирусным гепатитом С и др. В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики прибегают к проведению ультрасонографии желчных путей, гепатобилисцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиографии.

Лечение первичного билиарного цирроза печени

Терапия первичного билиарного цирроза печени включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета при первичном билиарном циррозе печени требует достаточного употребления белка, поддержания необходимой калорийности пищи, ограничения жиров.

К препаратам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды (будесонид), цитостатики (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолевая кислота. Длительный и комплексный прием препаратов позволяет улучшить биохимические показатели крови, замедлить прогрессирование морфологических изменений, развитие портальной гипертензии и цирроза.

Симптоматическая терапия первичного билиарного цирроза печени включает мероприятия, направленные на уменьшение кожного зуда (УФО, седативные препараты), потери костной массы (прим витамина D, препаратов кальция) и др. При рефрактерных к основной терапии формах первичного билиарного цирроза показана как можно более ранняя трансплантация печени.

Прогноз первичного билиарного цирроза печени

При бессимптомном течении первичного билиарного цирроза печени продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями значительно хуже – гибель от печеночной недостаточности наступает примерно в течение 7-8 лет. Значительно отягощает течение первичного билиарного цирроза печени развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции, геморрагического синдрома.

После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector