В чем разница между ОМС и ДМС?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «В чем разница между ОМС и ДМС?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Что входит в ДМС по стоматологии

2. Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

3. Страховка ДМС от работодателя

4. Что хорошего в стоматологии по ОМС

5. ОМС, ДМС или оплата самому?

6. Сравнительная характеристика обеих систем

7. Стоматология по ДМС: что сделать и какое качество ожидать?

Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.

Что входит в ДМС по стоматологии

Существует два пути приобретения страховки ДМС со стоматологией: стать участником программы корпоративного страхования через работодателя или оформить полис в индивидуальном порядке.

В базовую программу ДМС услуги стоматолога не входят – это дополнение к перечню стандартных услуг, которое добавляется по желанию страхователя. Медицинское обслуживание дантиста в рамках полиса дополнительного страхования включает:

осмотр и диагностика ротовой полости;
рентгенологическое и другие необходимые обследования;
терапевтическое лечение (лечение острого поверхностного, среднего и глубокого кариеса, пульпита, извлечение нервов, пломбирование каналов, постановка пломб, обезболивание);
хирургия (удаление зубов мудрости, жевательных, резцов, доброкачественных образований, лечение очагов воспаления во рту, слюнных желез, челюстно-лицевых нервов);
лечение дёсен и слизистой ротовой полости;
эстетическое лечение: удаление зубного камня и налёта, установка виниров, покрытие фторсодержащими лаками;
неотложная круглосуточная бесплатная помощь в поликлинике.

Вышеперечисленный перечень стандартных услуг не включает имплантацию и протезирование. К слову, страховщики весьма неохотно соглашаются добавить эти опции в программу ДМС Стоматология.

Поэтому, если клиент надеется получить лечение такого рода, необходимо очень внимательно изучать договор. Обычно только челюстно-лицевая травма является веским показанием к протезированию.

Что не входит в стоматологическую программу ДМС?

Из базовых программ ДМС исключены следующие виды стоматологических услуг:

реставрация и восстановление эстетики улыбки;
ортодонтическое лечение;
исправление прикуса;
услуги имплантолога;
протезирование зубов;
устранение косметических недостатков: дефектная пломба, винир, клиновидный дефект на эмали;
некариозные поражения;
пигментация пломбы;
эндолечение зуба с кистой;
хронический периодонтит (за исключением снятия обострения);
лечение пародонтоза;
отбеливание зубов;
лечение онкологических патологий ротовой полости;
лечение наследственных и врождённых заболеваний зубов;
лечение венерических заболеваний в ротовой полости.

Обратите внимание! Здесь речь идёт о базовом полисе, однако нередко СК предлагают клиентам полисы уровня VIP, где список услуг определяется индивидуально. Сюда может входить протезирование, имплантация и т. д.

Страховка ДМС от работодателя

Некоторые крупные международные и отечественные предприятия сами приобретают для своих сотрудников страховку ДМС и вносят за них оплату. Такие полисы обычно имеют определённый бюджет, который закладывается организацией на каждого сотрудника. Объём услуг, оказываемый клиникой застрахованным пациентам, ограничен заложенным бюджетом. Преимущество в данном случае состоит в том, что при работе с коллективными клиентами клиника может снижать цены на определённые виды услуг, что позволяет выровнять некоторые ограничения и получать качественное и полноценное лечение, в том числе и стоматологическое.

К таким полисам ДМС прикреплены конкретные клиники, с которыми у СК заключён договор. Если же вы хотите получать услуги в стоматологии, не входящей в перечень, обозначенный в договоре, то это возможно. Следует обратиться в СК, выдавшую полис, с письменным заявлением и выразить просьбу о прикреплении к желаемому медучреждению. Некоторые СК идут навстречу своим клиентам, предоставляя им право получать услуги там, где они желают. Но случаются и отказы.

Ниже представлена таблица со сравнительными характеристиками и различиями ОМС и ДМС.

	ОМС	ДМС
Страховщик	Страховые медицинские организации, регулируемые государством	Страховые компании
Оплата	Из налогов и обязательных взносов граждан	Из средств покупателя или работодателя
Стоимость	Размер взноса — 5,1 % от дохода без вычета налогов для работающих граждан	Варьируется в зависимости от наполнения
Наполнение	Медицинская помощь, перечисленная в базовой программе ОМС и в региональных программах	Зависит от выбора покупателя, может включать телемедицину, стационар, операции и стоматологию
География	По всей России, но с учетом региональных программ	Зависит от условий договора, может ограничиваться регионом проживания
Медицинские организации	Государственные клиники, очень редко — частные	Частные и государственные клиники, сотрудничающие со страховой компанией
Срок оказания помощи	Зависит от загрузки клиники, может быть довольно долгим	Зависит от клиники и необходимой помощи, но обычно быстрее, чем по ОМС
Сложные вмешательства	Чаще всего отсутствуют	Могут присутствовать в расширенных полисах
Нестраховые случаи	Услуги, не входящие в базовую программу ОМС и региональную программу	Услуги, не входящие в выбранную программу, и случаи, не соответствующие условиям договора

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
скорая медицинская помощь;
стоматология;
услуги врача на дому;
эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Что хорошего в стоматологии по ОМС

Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.

А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров. Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение. Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.

Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.

ОМС, ДМС или оплата самому?

Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.

Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.

Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.

Стандартная программа стоматологической страховки редко покрывает качественное обслуживание. За дорогостоящее лечение или материал нужно платить. Перед тем, как оформить страховку на зубы, стоит проконсультироваться со страховым агентом, узнать, что входит в ДМС, какие опции можно докупить. Необходимо определиться, какие услуги наиболее важные, зачем оформлять полис.

Для физических лиц по страховке доступно следующее стоматологическое обслуживание:

консультация лечащего врача (стоматолога-терапевта, хирурга, ортодонта и других);
диагностические процедуры;
терапевтическая стоматология (лечение кариеса, пульпита, пародонтоза и других болезней десен или ротовой полости, удаление нервов, постановка пломб);
очищение эмали от камней и налета;
покрытие фторсодержащими лаками;
хирургические манипуляции (вскрытие абсцессов, удаление зубов, рассечение мягких тканей);
травматологическая стоматология (вправление челюсти).

Все эти услуги предусмотрены стандартной программой медстраховки. Если застрахованному покажется этого недостаточно, он может приобрести расширенный план.

Большой популярностью среди пациентов пользуется установка световых пломб, которые отличаются долговечностью, протезирование зубов и имплантология. Эти опции могут быть включены в программу только после доплаты. Однако СК чаще не рассказывают клиентам о такой возможности, чтобы не остаться в убытке.

Именно поэтому застрахованным по ДМС при обращении в поликлинику приходится платить из своего кармана за следующее лечение:

аппаратное удаление зубного камня;
эстетическая стоматология (украшение стразами, отбеливание);
замена обычным пломб световыми или другими без показаний лечащего врача;
имплантация зубов;
выравнивание зубного ряда с использованием брекетов;
протезирование зубов.

Если вы предпочитаете качественное лечение в амбулаторных и стационарных условиях, хотите обеспечить комплексную защиту собственного здоровья или позаботиться о близких, то программа ДМС — оптимальный выбор.

В программе добровольного медицинского страхования для физических лиц есть исключения. Полный список указан в соответствующем разделе. В частности, программа не покрывает медицинские манипуляции, выполненные по желанию пациента и без назначения врача. Для каждой процедуры должно быть назначение. В страховку также не входят профилактические и оздоровительные мероприятия, в том числе стоматологические. Нельзя воспользоваться полисом в медицинском учреждении, не включенном в программу ДМС, без предварительного одобрения в АО «АльфаСтрахование».

Партнером АО «АльфаСтрахование» в Москве является сеть семейных клиник «АВС-МЕДИЦИНА». В структуре 11 современных медицинских центров в разных районах города. Вы можете обращаться в любой из них.

По договору ДМС страховая компания обеспечивает владельцу полиса оказание качественной медицинской помощи в должном объеме и в установленные сроки. Все назначения и порядок лечения контролируют врачи-эксперты высокой квалификации. Если какая-либо услуга оказана в неполном объеме или вы считаете, что медицинская помощь оказана некачественно, то необходимо позвонить в страховую компанию и сообщить о нарушении.

Если в программе ДМС включена опция вызова врача, необходимо позвонить диспетчеру страховой компании. Номер телефона указан в договоре и в памятке застрахованного лица. К вам направят дежурного специалиста.

Все анализы и обследования должны проводиться по назначению врача. Необходимо обратиться в клинику к терапевту и получить направление на УЗИ. Медицинские услуги, полученные клиентом по собственному желанию и без назначения специалиста, не относятся к страховому случаю.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Для физических лиц по страховке доступно следующее стоматологическое обслуживание:

консультация лечащего врача (стоматолога-терапевта, хирурга, ортодонта и других);
диагностические процедуры;
терапевтическая стоматология (лечение кариеса, пульпита, пародонтоза и других болезней десен или ротовой полости, удаление нервов, постановка пломб);
очищение эмали от камней и налета;
покрытие фторсодержащими лаками;
хирургические манипуляции (вскрытие абсцессов, удаление зубов, рассечение мягких тканей);
травматологическая стоматология (вправление челюсти).

Сравнительная характеристика обеих систем

	ОМС	ДМС
Условия	Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор.	Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг.
Услуги	Стандартный набор, региональные власти могут расширить список.	Несколько вариантов по разной цене.
Выбор поликлиники	Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год.	Зависит от выбранного пакета страхования.
Цена	Бесплатно.	От 20 тысяч и выше.
Источник финансирования	Взносы работодателей, государственный бюджет.	Личный доход или взнос работодателя.
Визит к врачу	В обычном порядке — по записи или живой очереди.	Есть приоритет в обслуживании.
Стандартные анализы и исследования	Покрываются полисом.	Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время.
Специализированные анализы и исследования	По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание.	По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы.
Госпитализация	Предусмотрена.	Зависит от условий программы.
Вакцинация	Предусмотрена.
Специфическое лечение	По общей очереди или по квотам.
Реабилитация
Лечение хронических заболеваний	Предусмотрено.
Индивидуальные условия	Нет.

Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.

Выбирая полис ДМС практически все обращают внимание на стоимость. Специально для вас рассмотрим цены по добровольному стоматологическому страхованию в крупных компаниях.

Сколько стоит:

Компания	Программа	Стоимость ДМС, рублей
Росгосстрах	Острая боль	4 200
Стандарт	6 300
Бизнес	7 400
Ренессанс	Оптима (минимум)	7 500
Оптима (все включено)	14 00
Бизнес	24 000
РЕСО	Стандарт	8 500
Бизнес	18 400
Ингосстрах	Стандарт	5 600
VIP	17 000 – 29 000

Важно отметить, что, выбирая продукт надо изучать не только цену договора, но и набор рисков. Также следует детально читать исключения из правил, поскольку это поможет вам избежать непредвиденных трат.

Стоматология по ДМС: что сделать и какое качество ожидать?

ДМС в стоматологии означает, что лечение оплачивается за счет средств страховой компании в соответствии с условиями договора. Его заключает либо сам гражданин, либо работодатель в его пользу.

Каждый страховщик сотрудничает с ограниченным перечнем клиник. Поэтому лечиться там, где хочется, не выйдет.

Если перечень того, что входит в стоматологию, предусмотренный по ОМС 2022 года, примерно ясен, то с добровольным страхованием все индивидуально. Многое зависит от выбранной программы и предложения клиник-партнеров:

конкретные процедуры;
любые процедуры на определенную сумму (с возможностью доплаты);
уменьшение стоимости услуги (в процентах).